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近年来，随着生活方式改变和代谢性疾病的增多，甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）与代谢相关脂肪性肝病并存的病例逐渐受到临床关注。二者虽病理机制不同，却可通过胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、氧化应激等途径相互影响，形成复杂的代谢综合征。笔者接诊一例代谢相关脂肪性肝病合并甲亢的青年男性患者，经健脾化浊法中药治疗后，肝功能恢复正常，B超提示脂肪肝由重度逆转为轻度，疗效显著，现整理如下。
患者，男，32岁，2021年12月13日初诊。主诉：发现肝功能异常2年余。现病史：患者于2019年4月体检发现脂肪肝，肝功能正常，未予重视。同年8月复查示转氨酶升高，口服保肝药物（复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱），但肝功能仍反复异常。2019年10月因“甲亢合并周期性麻痹”住院，影像学提示轻度脂肪肝。2021年3月1日复查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）为135.8U/L，谷草转氨酶（AST）为71.5U/L，谷氨酰转移酶（GGT）为78U/L；无创肝脏诊断检查（FibroScan）提示受控衰减参数（CAP）为389dB/m；上腹部CT示重度脂肪肝（CT值为19HU）。患者自觉双目肿胀，身困乏力，昏昏欲睡，劳累后加重，右上腹时有胀闷不适。舌质暗苔厚腻，边有齿痕，脉弦细。查体：体重70kg，身高160cm，身体质量指数（BMI）27.3kg/m^[2]，腹围92cm。既往史：2019年确诊甲亢合并周期性麻痹，曾口服甲巯咪唑治疗，2021年1月停药。否认药物及食物过敏史，无相关家族史。
西医诊断：代谢相关脂肪性肝病（重度），甲状腺功能亢进。
中医诊断：肝癖（脾虚不运，痰瘀互阻）。
治则：健脾化浊，活血消脂。
处方：生白术20g，柴胡6g，茯苓10g，丹参15g，泽泻10g，焦山楂10g，海藻10g，决明子10g，荷叶20g，垂盆草30g，叶下珠20g，虎杖10g，赤芍15g。15剂，日1剂，水煎，分早晚服。嘱清淡饮食，加强锻炼。
3月22日二诊：乏力、嗜睡明显改善，右上腹不适减轻。舌暗苔厚腻，脉弦细。复查ALT为52U/L，AST为54U/L，甲功正常。守方加溪黄草破壁饮片1袋，继服15剂。
4月8日三诊：症状继续改善，舌暗苔白腻，齿痕减轻，脉弦。ALT、AST均降至49U/L。守方继服15剂。
4月26日四诊：无不适，舌暗苔薄白，齿痕减轻。体重为58kg，BMI为22.7kg/m^[2]。复查ALT为34U/L，CAP为338dB/m，CT示中度脂肪肝（CT值为36HU）。守方继服15剂。
5月13日五诊：无不适，舌偏暗苔薄白，齿痕明显减轻。ALT为35U/L，AST为28U/L。守方继服15剂。
6月1日六诊：CAP降至286dB/m。原方加桂枝10g、猪苓10g以温阳化气、淡渗利湿，继服15剂。
6月18日七诊：无不适，舌暗红苔薄白，轻微齿痕。体重58kg，BMI为22.4kg/m^[2]。ALT为25U/L，AST为21U/L，CAP为269dB/m，CT示轻度脂肪肝（肝/脾比值0.94，CT值为51HU）。
患者经纯中药治疗16周，肝功能完全恢复正常，肝脏脂肪含量显著下降，影像学显示脂肪肝由重度逆转为轻度，临床症状消失，体重及BMI均降至正常范围。治疗前后CAP值由389dB/m降至269dB/m，CT值由19HU升至51HU，疗效显著。
按 甲亢与代谢相关脂肪性肝病的并存并非偶然。甲亢可通过诱导胰岛素抵抗、脂质代谢紊乱、氧化应激等机制促进脂肪肝的发生与发展；而代谢相关脂肪性肝病所致的慢性炎症状态也可能干扰甲状腺激素的代谢。二者互为因果，形成恶性循环。本案患者虽甲亢已停药，但脂肪肝仍进展至重度，提示甲亢对肝脏代谢的远期影响不容忽视。初期的保肝药物未能逆转病情，反映出单纯“降酶”难以解决核心代谢紊乱问题。
中医认为，脾为后天之本，主运化水谷精微。脾虚则运化失职，湿浊内生，聚而成痰，痰瘀互结，发为肝癖。甲亢之耗气伤阴与治疗后体重波动，进一步加重脾虚痰浊。故笔者从脾论治，以健脾化浊、活血消脂为法，方中白术、茯苓健脾益气；柴胡升清阳；丹参、赤芍、虎杖活血化瘀；泽泻、荷叶、决明子、海藻化浊消脂；垂盆草、叶下珠清热利湿。后期加入桂枝、猪苓，温阳化气，增强利湿之功。全方共奏健脾复运、涤痰化瘀、消导脂浊之效。
甲亢与代谢相关脂肪性肝病的共病机制复杂，临床应打破“甲亢患者不会得脂肪肝”的旧有观念，重视代谢综合管理。中医药从脾论治，通过健脾化浊、活血消脂，既可改善肝功能，亦可调节全身代谢，具有独特的治疗优势。（崔翔 陕西省安康市中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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