小肠出血是消化道出血的一种，属于难治性疾病，难在诊断难、根治难、风险大。无论是西医还是中医，特别是基层医生在处理这类病症时，都颇为棘手。小肠上端起自胃的幽门处，下端接续盲肠，长5~7米，是人体消化和营养物质吸收的主要部位。在如此大的范围内要快速准确地找到出血部位，目前是医学上的一个难点。引起小肠出血的原因甚多，包括小肠肿瘤、血管病变、憩室、炎症、克罗恩病、肠道寄生虫病、异物伤等，大多属外科治疗范围，技术条件要求高，彻底治疗比较困难。再者，小肠出血患者，就诊时往往已是反复出血、多次住院，全身情况差，在未明确诊断以前，内科保守治疗不易控制出血，常可因失血性休克及诸多并发症而令其治疗风险增大。笔者曾治一小肠出血患者，灵活辨证，分三阶段递次进药，终得良效，特总结整理如下。

杨某，男，74岁，四川省巴中市人，退休职工。因反复黑便伴晕厥，于2010年10月10日初诊。患高血压病20年，2型糖尿病5年余，并患有糖尿病视网膜病变、黄斑变性、初期白内障。常服氨氯地平及依那普利等降压药，两年前行胰岛素治疗至今。近年来，曾多次便血（解柏油样黑便），伴晕厥、乏力、不能行走。彩超检查提示结石性胆囊炎；胃镜及肠镜检查未发现胃和十二指肠及结肠、直肠病变。消化道出血原因不明，住院输血治疗后获好转。每1到2个月便复发，每次住院输血约800mL，已有5次。2个月前，在某三甲医院住院时，做胶囊内镜检查，诊断为小肠血管畸形，拟行手术治疗。住院期间，突发急性胰腺炎，经治疗好转，该院会诊讨论后未再手术，予以出院，嘱回当地保守治疗。一周前，患者又出现黑便，在本市某医院住院，输血800mL。出院查大便隐血阳性，血压136/92mmHg，血红蛋白75g/L，空腹血糖6.8mmol/L。

刻诊：神清，面色萎黄，语声低微。心悸，乏力，动则息促，脘胀，纳差，便溏。视力减退，右眼视物缩小、变形。舌质暗、边有瘀点，苔薄黄，脉浮芤而数，重按无力。

证系气血亏耗，心脾两虚。予黑归脾汤加减：生晒参20g，黄芪20g，当归15g，茯神15g，白术10g，龙眼肉15g，熟地黄炭30g，阿胶珠10g，木香6g，女贞子20g，旱莲草15g，白及20g，炙甘草6g，生姜6g，大枣10g。5剂，水煎服，2日1剂。

10月19日二诊：精神渐佳，未见黑便，口干咽燥，两目干涩，右眼视物变形，胃纳尚可，时有腹胀。舌质红、边有瘀点，苔薄黄，脉浮芤微数。此为血虚营弱，肝失所养。阴虚之象渐露，易致肝气横逆，络伤血溢。予调营敛肝饮加减：当归15g，白芍（酒炒）20g，川芎10g，阿胶（蛤粉炒）15g，生地黄20g，五味子10g，枸杞子15g，炒酸枣仁15g，陈皮6g，茯苓10g，木香6g，西洋参15g，白及20g，三七（研服）6g，大枣10g，生姜6g。5剂，水煎服，2日1剂。

11月15日三诊：前方服已，续服5剂。未再便血，神清语朗，面色渐泽，心悸头晕诸症悉减，右眼视物变形如前。胸腹满闷，口燥咽干，但欲漱水不欲咽，夜间尤甚。舌暗红、边有紫点，脉细数。证系气阴两虚，络脉瘀滞。治当益气养阴，活血化瘀宁络。处方：西洋参15g，麦冬20g，五味子15g，阿胶（蛤粉炒）10g，黄芪30g，当归10g，枸杞子20g，熟地黄20g，三七（研服）6g，白及20g。5剂，水煎服，2日1剂。另予石斛夜光丸，每次6g，早晚各服1次。

12月22日四诊：两月未再便血，全身安和，血糖、血压稳定，唯右眼视物模糊及变形未减。此为肾阴亏虚，乙癸同源，目失濡养。治当滋肾填精，养肝明目。处方：生地黄20g，山茱萸15g，山药20g，枸杞子15g，菊花10g，黄芪20g，当归10g，麦冬20g，五味子15g，生晒参20g，女贞子20g，旱莲草15g，楮实子10g，茺蔚子10g，紫河车（研服）20g，三七（研服）6g，茯苓10g，泽泻6g，石决明20g。10剂，水煎服，2日1剂。

服药期间，视力逐渐好转，右眼视物变形渐瘥。尔后，一直以此方增损，共服30余剂后停药。随访两年，未再便血，自中医治疗以来，视力逐日增进，右眼视物变形消失，血压、血糖稳定。

按 本例患者为小肠出血所致便血，于笔者处就诊前，已多次便血、黑便，并经输血治疗，经胶囊内镜检查确诊为小肠血管畸形。因年高体弱并同时患有高血压、2型糖尿病及其并发症、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病而未能手术，返回当地保守治疗。初诊时见其神疲倦怠、面色萎黄、心悸气促、腹胀便溏、脉浮芤无力，为气血亏耗、心脾两虚之征。故用黑归脾汤（即归脾汤加熟地）加减，补益心脾，宁络止血。方中生晒参、黄芪、白术、甘草甘温补脾益气；当归、茯神、龙眼肉补心养血宁神；木香理气醒脾；姜、枣调和营卫；熟地黄、阿胶、女贞子、旱莲草既能滋阴补血，又能宁络止血，加白及更能涩血止血。是方心脾两治，气血兼顾，补涩同施。二诊时见血虚营弱，肝失所养，恐肝气横逆，血不能藏，故用清代费伯雄《医醇賸义》调营敛肝饮加减。方中当归、生地黄、川芎、阿胶养血止血，芍药、枸杞子、五味子、枣仁、茯苓柔肝敛肝，三七、白及化瘀止血，西洋参益气养阴，陈皮、木香理气和胃。诸药合用，共奏益气滋阴、养血柔肝、止血宁络之效。三诊时见神清语朗，面色渐泽，病情稳定，未再便血。唯夜间口燥咽干，但欲漱水不欲咽，舌质暗红、边有紫点，应是气阴两虚、内有瘀血之征。《金匮要略》云：“病人胸满唇痿，舌青口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热……为有瘀血。”故用黄芪生脉饮加减治疗。方中西洋参、黄芪补气益元，麦冬、五味子滋阴敛津，熟地黄、当归、阿胶、枸杞子补精益血，三七、白及活血止血。并用石斛夜光丸益阴固精，养肝明目，开通玄府。四诊时，患者已两月未再便血，病情稳定，右眼视物变形未减。遂以杞菊地黄汤补益肝肾，加紫河车、人参、黄芪，益气培元，养血填精；加枸杞子、楮实子、女贞子、茺蔚子、五味子等，诸子皆能补肾养肝明目；加当归、三七，养血活血；加石决明，平肝明目。诸药合用，共奏滋肾填精、养肝明目、活血宁络之效。故服之日趋好转，诸症悉退。随访两年，未再便血，眼疾亦瘥。

本病的治疗过程共分三个阶段：第一阶段以止血为主，因气虚不摄，血溢脉外，故用补益心脾之法以冀统血、宁血、止血。第二阶段以养血活血为主，因营阴受损，络脉瘀阻，故以调营敛肝、化瘀通络之法，使肝能藏血，勿复外溢。第三阶段是以补益肝肾为主，因肾阴亏虚，肝失所养，精不生血，故以滋阴填精、补肾养肝之药以固其本，使精血能生。其治多遵唐容川论血证之法，唯当谨守病机，慎选与证相宜之方，递次进药。师古不泥古，方能切中病情，获取效应。（张玉龙  四川省巴中市中医医院，作者系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、四川省名中医）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

上一篇：清热凉血重镇潜阳治疗银屑病

下一篇：没有了！