咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，表现为咳而作声或咳吐痰液的一种肺系病证。作为临床常见症状，咳嗽本是人体排出气道内分泌物或刺激物的保护性反应，但如果出现频繁、剧烈或长期咳嗽，则是体内疾病的提示，并会对生活、工作带来不利影响。当咳嗽为唯一或主要症状表现，胸部影像检查无明显异常时，可定义咳嗽为一种独立病型。咳嗽病因多样，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等皆可导致咳嗽，病位也不仅仅是肺，即《黄帝内经》所云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。临床上，初病患者多因感受六淫邪气而致病，但人体对外在邪气的易感性往往也与肺本身有恙相关，或有痰、湿、饮潜伏，或肺气虚弱，或肺与脾、肾等脏腑间存在功能失调。

贾跃进系山西省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山西中医药大学附属医院主任医师，从事临床、教学及科研工作40余年，学验俱丰。笔者将其辨治外感咳嗽经验总结为“首明内外、次辨类型、再定虚实”，并附验案四则如下。

辨治三部曲

首明表里内外，辨清确属外邪犯肺

张景岳《景岳全书》提出：“以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”临床中，首先要辨别清楚是外感还是内伤为病。一是根据发病时长辨别。外感咳嗽多属新病，常在气候骤变后出现，起病急、病程短；而内伤咳嗽多为久病，起病相对缓慢，易反复发作。二是根据咳嗽声音高低推测。咳嗽气粗声高为实症，多为感受外邪；而声音低弱无力内伤居多，或为虚症，或为外邪久病入内。

次辨外邪类型，抓主症定出主方

六淫邪气皆可致咳，但临床尤多见风、寒、热、燥，或相兼为病，或与体内的痰、饮等夹杂为病。

辨风邪。风为百病之长，且为阳邪，易袭阳位，而肺为娇脏，位居其上，人体肺部最易受邪，导致肺失宣降，肺气上逆作咳。同时，风盛则动，故咳嗽多呈现刺激性、阵发性，并伴有咽痒。临床中，咽痒则咳、异味易诱发、受风加重，且无明显寒热症状的咳嗽，多属风邪犯肺，治疗时以疏风止咳为主，常用方剂为止嗽散。

辨寒邪。肺主皮毛，当冬季当令时，寒邪常与风邪夹杂侵犯肌表形成风寒束表，致肺失宣降或引动肺内伏饮上逆而发咳。天气寒冷时此类病症比较多，如《医学心悟》载：“咳嗽之因，属风寒者十居其九。”患者咳嗽声重，常伴有薄白稀痰、鼻塞或者流清涕、恶寒发热、无汗、头痛、肌肉酸痛、苔薄白、脉浮紧等症状，治疗时以疏风散寒、宣肺止咳为主，常用方剂为小青龙汤。

辨热邪。热邪犯肺时，患者多表现为咳嗽频剧粗亢，伴有喉干咽痛、发热头痛、咳吐黄稠痰液、口渴喜凉饮、舌红、苔薄黄、脉数等症状。治疗时以清热解表、润肺止咳为主，常用方剂为桑菊饮。

辨燥邪。燥邪伤肺分为温燥和凉燥。夏秋之交暑热未退，燥邪与温热结合，使人体多发温燥咳嗽，而深秋初冬热去寒起，燥邪夹杂寒邪侵犯肺，从而多见凉燥。温燥犯肺时，表现有呛咳，伴有音哑、口鼻干、渴喜凉饮、痰黏难排、舌红而干、脉细数等症状。治疗时以清凉润肺、轻宣止咳为主，常用方剂为桑杏汤。凉燥犯肺时，表现有咳嗽伴恶寒、无汗、头痛、口干、鼻塞、痰少白稀、舌淡、脉浮等，症状与风寒致咳类似，但相较而言病情轻，且有鼻干、咽干症状。治疗时以辛开温润、宣肺止咳为主，常用方剂为杏苏散。

不管以上何种类型咳嗽，对于有阵咳的，贾跃进喜加炒僵蚕来息风解痉止咳。但是，贾跃进强调，不能一味地见咳止咳，特别是初咳时要谨慎使用罂粟壳、诃子等敛肺止咳药。如《医门法律》所言：“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。咳久邪衰，其势不锐，方可涩之。”

再定虚实轻重，正虚不足则扶正祛邪

外邪侵袭，肺失宣降，常与机体正气不足或脏腑功能失调有关。《黄帝内经》提示“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”，咳嗽是正邪相争的外在反映，正气不足时，特别是脾胃虚弱者，应适当使用补脾益气药物来提升人体正气，从而更好地对抗邪气。

贾跃进认为，对于以下三种外感咳嗽的情况，要注意补虚：一是经常感受外邪反复发病者；二是咳嗽发作时间已长，百日不愈者；三是初治效佳，再治效不明显时，此时为正邪力量平衡阶段，需考虑补虚扶正。

治疗时，在主方的基础上，再根据虚实加减用药或合方来扶正祛邪。气虚表不固易感风邪，尤其是季节更替、寒热变化时易发作者，多为肺脾气虚，常合玉屏风散。对脾虚失运、痰湿阻滞者，贾跃进常加党参、炒白术、陈皮等益气健脾化痰，或用香砂六君子汤巩固治疗，年老体质虚弱者还常用补益肺脾肾的膏方来缓补调治，从而达到扶正祛邪之效。如《临证指南医案》所言：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”

当然，补益时要注意把握度，补益药有留邪之弊，邪不去咳不止，要防止闭门留寇。因人体外感邪气，表证未愈，不宜过早使用山茱萸等收涩补益类药物，防止敛邪出现邪气内陷，导致病情缠绵难愈。

验案举隅

案一风邪致咳

李某，女，74岁，2023年11月13日初诊。主诉：咳嗽1月余。刻下：不定时咳嗽，咽痒则咳，遇冷、生气时咳甚。喉中白痰，时喷嚏。无发热。纳可，时腹胀，眠欠佳，手偶麻木。二便正常。舌尖红，脉弦。

诊断：咳嗽（风痰阻肺，肝郁脾虚）。

处方：桔梗10g，紫菀10g，薄荷（后下）10g，百部10g，白前10g，清半夏9g，陈皮10g，香附10g，党参20g，炒白术20g，合欢皮20g，厚朴15g，生麦芽30g。5剂，水煎服，日1剂。

11月20日二诊：药后咳止，咽干晨甚，喜温饮，咽部痒，偶喷嚏，白痰减少。早醒，纳可，时腹胀。大便不畅，小便正常。舌尖红，脉弦。守上方减紫菀、白前、薄荷，加芦根30g、炒枳实15g、炒莱菔子18g。5剂，煎服法同上。

按 风为阳邪，善行而数变。咽痒则咳是风邪犯肺的症状表现。患者因感受风邪，扰动肺气失于宣降，形成咳嗽。张景岳《类经》载：“肺主气，在变动为咳，风邪迫之，故时咳短气也。”止嗽散能宣肺利气、疏风止咳，药性平和，温和不燥，解表不伤正，如《医学心悟》所言：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。”百部和紫菀为君药，能温润止咳，新久咳嗽皆可使用。桔梗开宣肺气、白前降气化痰，二者一宣一降、协同作用，并合半夏、陈皮增强止咳化痰之力。外感咳嗽日久，多因正虚邪恋，患者古稀之年，存在肝郁脾虚之证，故用党参、白术、香附疏肝健脾，并用合欢皮解郁安神助眠。

二诊时咳止，但咽干、大便不畅，故减紫菀、白前、薄荷，防止过散伤津，加芦根生津止渴，加枳实、炒莱菔子通畅腑气。全方疏风理肺同时，注重调理肝脾，扶正祛邪，标本同治，效果理想。

案二寒邪致咳

李某，男，41岁，2024年1月9日初诊。主诉：咳嗽20天。20天前受凉感冒后出现咳嗽。胸部X线片示：支气管炎。刻下：咳嗽，受风、凉饮、夜卧时症状加重。时咳伴干呕，头蒙、头顶痛下午甚，流清涕，痰白量少。纳可，热饮，饭多胃胀。眠欠佳，睡前多虑。二便正常。舌淡苔白，脉浮弱。自述每年冬季易发咳嗽。否认鼻炎、肺炎、冠心病。

诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。

处方：生麻黄8g，桂枝10g，白芍15g，细辛3g，清半夏9g，陈皮10g，茯苓30g，桔梗10g，百部10g，白前10g，干姜10g，炒僵蚕10g，生麦芽30g。7剂，水煎服，日1剂。

1月24日二诊：药后咳嗽明显好转，但天冷受风时仍时咳。纳可，眠差，口疮。大便稀，小便正常。舌胖，脉浮。守上方加芦根30g、炒薏苡仁30g。7剂，煎服法同上。

按 肺为娇脏，外合皮毛，患者冬季咳嗽易发作，说明肺本身有疾潜伏，当复感寒邪时，邪犯肺卫，并引发肺内伏饮上逆而咳。患者咳嗽伴有恶寒重发热轻、头痛头蒙、咽痒涕清、痰薄色白等症，为风寒侵袭常见症状，用小青龙汤来解表散寒、温肺化饮。桔梗、百部、白前、陈皮、炒僵蚕协同增强化痰止咳之效，缓解咳嗽主症。患者正值壮年，重在散寒、化痰，辛散透邪于外，邪去人自安，同时嘱其防寒保暖、节制饮食，以防复发。

案三热邪致咳

孟某，女，52岁，2024年8月29日初诊。主诉：咳嗽1周。1周前发烧38℃，服退烧药后已不发热，但开始咳嗽。刻下：时咳嗽，咽痒则咳，咽干略痛，时流黄涕，喉中黄痰，头痛，肢冷或痛。纳可，眠可，乏力，晨手指肿，听力下降。大便稀，日三行，小便正常。舌胖，脉细数。

诊断：咳嗽（风邪恋表，痰热阻滞）。

处方：桑叶20g，菊花15g，桔梗10g，连翘20g，苦杏仁（捣）10g，紫菀10g，防风10g，乌梅15g，浙贝母15g，银柴胡20g，太子参15g，炒薏苡仁45g。7剂，水煎服，日1剂。

7剂后咳止，诸症明显好转。

按 患者热退后咳嗽始作，提示外感风邪未彻底驱散，风为百病之长，善行而数变，留恋于肺发为咳嗽。咽痒而咳、头痛、流涕，为风邪袭表、肺失宣降之象。同时，咽干痛、黄涕、黄痰，提示风与热夹杂，为风热之症，故用桑菊饮加减来治疗。桑叶、菊花为君药，解表透邪，疏散风热而不伤津，配伍防风增强驱邪之力。桔梗、杏仁一升一降，宣降肺气，缓解咽痒咳嗽。连翘、浙贝母清热化痰。紫菀润肺化痰，助肺气肃降。银柴胡清虚热，防余热复燃。在宣肺祛风散热的同时，加乌梅敛肺生津，敛散结合，减轻咳嗽症状，并防疏散药耗津，缓解咽干痛。肢冷或痛为阳不达四末，晨手指肿为气虚、湿阻不化，提示正气不足，不能鼓邪外出，故加既可补益又不致上火的太子参来补脾肺之气，扶正固本，炒薏苡仁甘淡以健脾利湿，消除舌胖大、手指肿、大便频等症状。全方辨证准确，组方精当，药后咳止。

案四燥邪致咳

路某，女，60岁，2024年12月2日初诊。主诉：咳嗽4天。未发热。刻下：天冷、遇风则咳，鼻咽干，不流涕，喉中白痰。饭后背热汗出。眠欠佳，服右佐匹克隆一片眠6小时。纳可。手心脚心热。大便日一行，时干，小便正常。舌尖红边暗苔黄，脉弦数。

诊断：咳嗽（凉燥犯肺，气阴两虚）。

处方：苦杏仁（捣）10g，紫苏叶10g，桔梗10g，紫菀10g，百部10g，白前10g，芦根30g，桑叶20g，太子参20g，陈皮10g，合欢皮20g，炒莱菔子20g。5剂，水煎服，日1剂。

12月9日二诊：药后咳止，受凉时仍偶咳。入睡困难，口服右佐匹克隆一片。手足心热，眼干，时心烦。纳可，饭后无不适。大便干。舌胖齿痕，脉细数。守上方加地骨皮20g。3剂，煎服法同上。

按 患者初冬受凉发病，遇冷、遇风则咳，鼻咽干，为凉燥伤肺的征象，手脚心热、背热汗出，为气阴两虚之候。老年女性，素体气阴本亏，复感初冬凉燥之邪致肺气不畅，肺失宣降，形成本虚标实之证。杏仁、紫苏叶辛温散寒宣肺，桔梗、紫菀、百部、白前化痰止咳，芦根、桑叶、地骨皮清燥护阴，太子参益气养元，陈皮理气化痰，莱菔子润肠通便，合欢皮活血安神助眠。全方标本兼顾，寒温得宜，辛开润燥的同时注重扶正，从而药效显著。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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