笔者从事中医辨证论治理论研究、《伤寒论》教学、临床工作15年，临床所遇病患多为轻证，偶遇疑难杂症，危急重症者极少，今有缘救治一例心系危急重症患者，现将诊治全程总结记录如下，供同道参考。

彭某，男，76岁，2024年3月13日就诊。主诉：发现肺动脉栓塞7天。3月7日活动后胸闷、气紧，咳嗽、咳痰，发热，体温最高38.1℃，双下肢中度凹陷性水肿，遂入住县级医院。入院诊断：肺栓塞；低氧血症；冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，心功能Ⅳ级）；心律失常（房颤并三度房室传导阻滞）；肺炎；高血压3级（极高危组）；左下肺背段病灶：炎症？其他？因血氧饱和低，当天转入重症监护室，予经气管插管、抗感染、抗凝、镇静、化痰、吸痰、利尿、通便等对症治疗。因患者意识昏迷，家属放弃继续治疗，3月13日出院回家。患者昏睡状态，其家属愿意尝试中医治疗以尽最后努力，由患者孙女代行脉诊、代述病情，求治于余。

患者10余年前无明显诱因出现反复下肢水肿，2024年2月16日入住省级医院进行治疗。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，心功能Ⅲ级）；心律失常（房颤并三度房室传导阻滞）；慢性心力衰竭；高血压三级（极高危组）。治疗上予永久起搏器置入、抗凝、营养心肌、利尿以减轻心脏负荷、维持水电解质平衡等，症状好转后出院，出院时双肺呼吸音粗，偶有闻及早搏，双下肢轻度凹陷性水肿，余基本正常。长期服用稳心颗粒等药物对症治疗，但病情常有反复。

刻下：患者意识昏迷，精神急躁、神志不清，躯干四肢温暖，双下肢轻度凹陷性水肿。舌红，苔少，脉偏数有力。

辨证：气虚血瘀证。

治法：急则治其标，泻肺祛痰利水，活血化瘀止痛，扶正行气安神。

方用葶苈大枣泻肺汤合血府逐瘀汤加减：党参15g，生白术30g，生黄芪15g，醋柴胡9g，炒枳壳15g，生白芍15g，桃仁12g，红花6g，百合30g，桔梗15g，牛膝15g，葶苈子12g，大枣18g，杏仁15g。2剂，日1剂，水煎服。当日晚间服药1次。

3月14日中午二诊：患者心神不安，饮食稍有恢复，口淡无味，头痛稍缓解，血氧96%~98%，大便4次，第1次成形，后3次为稀便。舌质淡白，苔薄白，脉象和缓。

3月14日下午三诊：患者意识逐渐恢复，能主动跟来访客人交谈一到两句话，精神好转，饮食好转，说话有力，拉稀水样大便1次。舌脉基本同前。守上方去葶苈子、生白术，加炒白术30g、焦三仙各15g。2剂，日1剂，水煎服。

3月15日下午四诊：患者进一步好转，“之前不能抬头，现在能稍微抬头，也能安然入睡，头痛缓解”，前额痛，双下肢不肿，精神稍显不安，服药后未再腹泻，饮食可，二便可，血氧97%。舌质淡白，苔白，脉沉缓。

3月16日下午五诊：患者精神稍有恢复，能自行站立行走几步，前额痛，饮食可，二便可，血氧99%。舌质偏白，苔白，舌中部微有裂纹，寸脉无力，尺脉沉。守上方去白芍，加赤芍15g、川芎15g、葱白5根，取通窍活血汤之意。1剂，日1剂，水煎服。

3月17日六诊：患者前额头痛缓解，精神可，饮食可。嘱守上方继服中药1周。

3月22日，患者被接到县城继续调养。患者肺栓塞好转后，反复因气促、下肢水肿、低钾血症于当地医院治疗，予抗感染、利尿、补钾等，症状可缓解。

7月12日患者“受凉”后再次出现气促，伴双下肢水肿、发热，最高体温为38℃，就诊于县级医院，心脏超声提示全心增大，三尖瓣、二尖瓣重度反流，主动脉瓣中度反流，肺动脉扩张并中度肺动脉高压，射血分数66%，诊断为心力衰竭。7月17日入住省级医院。入院时精神尚可，睡眠、饮食欠佳，尿频、尿急，无尿痛，大便无异常，近5个月体重下降约15kg。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型，心功能Ⅳ级）；心律失常（房颤并三度房室传导阻滞；肺动脉高压；肺部感染；胸腔积液；Ⅰ型呼吸衰竭。肺部（纵隔）CT平扫三维成像：肺气肿征象；左肺门团块并左肺下叶支气管狭窄、闭塞，远端阻塞性肺炎；双肺多发炎症，双侧胸腔少量积液；左肺上叶尖后段陈旧性病变；纵隔及双肺门肿大淋巴结，考虑转移。入院完善相关检查后，予抗凝、调脂、控制血压心率改善心室重塑、利尿减轻心脏负荷、抗感染、补钾等对症支持治疗。

7月20日，为求尽快恢复，求治于余。刻下：患者只吃稀饭、喝凉水，双下肢凹陷性水肿。舌体胖大晶莹、无血色，舌苔白厚，脉沉弦无力。患者入院前小便呈红茶色、量少，入院后小便清长。

辨证：少阴病肾阳虚水泛证。

治法：温肾健脾利水。

方用真武汤加减：淡附片12g，炒白术24g，茯苓24g，生姜12g，白芍24g，山萸肉16g，党参12g。3剂，颗粒剂，日1剂，分4次服，早中晚饭后和睡前服。7月21日开始服药，下肢水肿逐渐消退，解成形大便1次，饮水量明显减少，精神可，饮食可。

7月23日二诊：精神可，饮食可，二便可。舌质恢复血色，舌苔由厚变薄，脉沉微。知是水邪消退。处方：淡附片12g，炒白术30g，茯苓30g，生姜15g，白芍30g，山萸肉15g，党参15g，大枣15g，炙甘草6g。3剂，颗粒剂，日1剂，分4次服，早中晚饭后和睡前服。

7月26日三诊：患者出院，胸闷、气促缓解，心界正常，心律不齐，未闻及明显杂音，双下肢无水肿。舌红，苔薄白、中有裂纹，脉沉微。继续服药巩固。处方：淡附片9g，麸炒白术25g，党参15g，茯苓25g，生姜15g，大枣15g，炙甘草6g，白芍25g，焦山楂15g，黄芪15g。14剂，颗粒剂，日1剂，分3次服。

8月9日四诊：精神良好，饮食及二便正常，能爬楼，舌脉基本同前，守上方加藿香15g、苏叶15g，7剂。

8月17日五诊：守上方加生地黄15g、陈皮15g，7剂。同时开具丸药处方长期服用以收尾。处方：淡附片、生姜、藿香、苏叶各15g，颗粒剂；炒白术30g，党参15g，茯苓25g，大枣15g，炙甘草12g，白芍25g，焦山楂15g，黄芪25g，生地黄30g，陈皮20g，上药为蜜丸，每丸9g，每次3丸，日3服。

9月1日随访，精神可，饮食可，行动可，病情稳定，未再进医院治疗，嘱继续服用丸药。

按 葶苈大枣泻肺汤、血府逐瘀汤、真武汤均为中医经典方剂，在救治危急重症之时，用之得当则立竿见影。一诊诊为急性肺栓塞，急则治其标，虽有心肾阳虚，也当以泻肺祛痰利水、活血化瘀止痛为主，兼以扶正行气安神，病情瞬息万变，当随时观察、应变。患者孙女系贵州中医药大学2020级中医学（尚义班）学生，专业基础扎实，有其陪护并随时反馈病情变化，是疾病得以祛除的重要保证。二诊诊为阳虚水泛，“虚故饮水自救”，故喜稀饭、凉水，此非热证，而是饮证，临床当仔细辨别。现代医学在诊断和救治过程中发挥了重要作用，不可忽视。患者疑似有肺部肿瘤，考虑患者身体情况，当以扶正和改善生活质量为主，故不予更多治疗。治危急重症当胆大心细、果断处置，正所谓千方在心不如一案经手，师生均获益良多。（王安军 彭秋分  贵州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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