大承气汤由大黄10~30g、枳实15~30g、芒硝10~15g、厚朴15~30g组成，先煎枳实、厚朴20分钟，再放大黄煎10分钟，约400ml，加芒硝溶化，服200ml。用治燥屎者，得下，余勿服。

使用此方，应将以下六点作为指征：

第一，数日不便，绕脐痛。

第二，潮热，即申酉戌时（午后3~9点）高热。

第三，汗出。阳明病成因之一系发汗过多，已成阳明，里热炽盛，复蒸逼津液外渗，其汗液质黏臭秽，连绵不断。津伤甚者，仅手足濈然汗出，为腑实证主症之一，昭示燥屎已结，宜急速攻下，以救阴液。

第四，谵语。“胃络上通于心”，故有谵语、烦躁神昏、角弓反张、扬手掷足等心神不宁之症。

第五，舌脉。大论未言舌苔，临床观察，舌质红绛、干燥如错、中有断裂，舌苔黄厚而干或焦黑有芒刺。同时可见唇燥齿垢，口气腐秽袭人。脉滑，沉迟有力。

第六，腹诊。大承气汤证之腹诊甚为重要，从直肠、乙状结肠开始，沿降结肠、横结肠顺序触诊，可见脐周充实胀满、腹壁坚硬、按之烙手，且患者疼痛拒按，而心下、脐下多不拒压。燥屎形成者，指下累累，历历可数。此时急需攻下。若下后仍腹痛拒压，燥屎未尽也，可复下之。

单凭疼痛拒压便视为可下，尚欠妥当。若痛位不仅手不可按，连衣被亦不可触，疼痛异常者；或满腹拒压，却无重点（如大建中汤证之上下痛而不可触近）；或身体瘦弱，腹皮薄，长时间腹部拘急疼痛，按之硬如木板者，皆非肠胃积热、燥屎所致，为攻下之所忌。若心下或少腹拒压，须与小陷胸汤证、大柴胡汤证、桃仁承气汤证、大黄牡丹皮汤证鉴别。

案一 失眠

张某，男，33岁，山西五寨县人，2007年3月21日初诊。云失眠半年矣，岁前其岳父患脑瘤，双目失明，弥留枕席。翁烦躁辗转，呻吟呼喊，不绝于耳，张某奉侍月余致失眠，严重时彻夜不寐，服镇静药时效时不效。望其面色暗红，额光闪煜，舌尖红，苔薄黄。询知纳佳易饥，大便干燥，状如羊粪，两三日一解。口干舌燥，思饮欲冷。头额、前胸多汗，夜间浑身焦热，心如焚炙，神若无主，目不交睫。切其脉，沉滑略数。诊其腹，腹壁厚实，无压痛。

失眠一症，以思虑、繁劳太过，心脾两虚，血不养心，及肝胆火盛，心肾不交者为多。本案所示，皆阳明燥热，胃家实之证。阳明病何以不寐？《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《素问·逆调论》云：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”考阳明病之成，《伤寒论》181条云：“太阳病发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”本案既未汗下，亦未利小便，何以成阳明病？姑妄猜度，白昼打工辛苦，夜尽半子之劳，忧虑烦集，身心交瘁，津液亡耗，同样可致胃中干燥，非尽自太阳病也。治当清热通腑，救驾君主。攻下之方，三承气汤择谁？以腹不胀不痛，不宜小承气汤；证虽燥热，然不盛不急，亦不宜大承气汤；如是则调胃承气汤为囊中之锥矣。拟：大黄10g，芒硝10g，甘草10g。1剂，水煎服。

时隔旬日，彼来电称谢，云当晚便酣枕黄粱。

案二 崩漏

《素问》云，女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。然有石妞，年方二六，去岁仲秋即月事潮汛，量不多，行经5~6天。今春2月量甚多，行经10日，3月持续16日，4月持续18日。5月某西医令服宫血宁胶囊和地屈孕酮，2日后血止。停药则复至，遂改求中医。石妞一脸稚气，额颊青春痘甚密，询知经血鲜红、有血块，经期少腹微不适，腰脊酸困。舌质红，苔薄白腻。诊得脉象弦略数，腹无压痛。

先贤有少年治肾、中年治脾、晚年治肝之说，石妞腰脊酸软，有肾虚之候，遂拟张锡纯安冲汤补肾固摄：生地黄15g，白芍15g，川断15g，白术10g，黄芪15g，龙骨15g，牡蛎15g，海螵蛸15g，茜草10g。3剂，水煎服。

二诊：药后血益多，知效颦学步有误。细询之，母言纳化甚好，素喜辛辣厚味，口干思冷，小溲黄赤，大便干燥，二日一行，额头多汗。乳房、外阴均有改变，腋、阴业已长毛。中医有“五迟”之论，而未闻五早之说。11岁行经，西医谓性早熟，虽有违常道，然只要不痛经、出血不多、经期不长，便可等闲视之，不必惊慌，亦不需治疗。如一株树，所结之果并非一日皆熟。然本案已立崩漏之列，不治将恐深。观其额颊痤密，纳亢便秘，口干思冷，舌红脉数，知阳明热盛，非肾虚不摄也。热盛则血乱而妄行，即《素问·离合真邪论》“天暑地热，则经水沸溢”也。治当清泻阳明，热清血自宁矣。拟：大黄10g，芒硝10g，甘草10g。2剂，水煎服。嘱少吃肥甘，曲突徙薪。

三诊：药尽崩止。仍易饥思冷，舌质红，苔薄白微腻，脉象沉滑略数。阳明热象仍著，清热之治宜续。拟：大黄10g，黄连6g，黄芩10g。3剂，用200ml沸水浸泡10分钟，分2次服。

四诊：6月份行经8日，7月份6日，8月份仅3日。近额痤复萌，胃纳亢盛。视其舌，尖红赤，苔薄白，诊其脉，沉滑数。胃热仍盛，调胃承气汤继续。大黄10g，芒硝10g，甘草10g。3剂，水煎服。

案三 皮肤过敏

邓某外孙女，1.3岁。出生未满月时上肢即显湿疹，之后渐蔓延全身，耳廓后糜烂渗溢。乳不足加服奶粉时，或其母食鸡蛋、海鲜后喂奶时，当日便身起疙瘩，昼夜哭闹。行过敏反应试验：蛋白过敏。改用新西兰深度水解奶粉则无过敏反应。并发现，香蕉、桃子、西红柿皆过敏。

余将过敏反应称狼狈为奸，过敏原比作狼，体内无狈，则难以作奸。故狼可无视，狈当剿之。伏表者汗之，藏里者下之，肾虚者强肾以囚之，为余治过敏反应之法也。今双手食指气关纹较深，色紫赤，大便黑绿，知狈在胃家。拟：大黄3g，甘草5g，芒硝5g，五灵脂5g。2剂，水煎服。

药后泄泻三四行黏便，令服之前普通奶粉，未见昔日之反应，知狈遁矣。

案四 脘痛

宋某，男，39岁。去岁仲夏一日，腹痛剧烈、高热住院，因化验指标不支持，24小时后急性胰腺炎始得确诊。出院后脘腹经常疼痛，昨朋友聚会饮酒，当晚疼痛发作，于2021年6月1日来诊。宋形体壮实，面黯若垢，询知心下胀满疼痛，素日胃口佳，大便日一行。今茶饭不思，嗳逆频，不恶心，两日未便。舌淡红，苔黄腻。诊得脉象沉弦，心下硬满拒压。

胃者，仓廪之官、水谷之海，以降为和，以通为用，主腐熟水谷。饮食不节，积宿胃脘，致气机壅滞而痛胀由生。西医之急性胰腺炎，属胃家病范畴，多由暴饮暴食诱发。宋朋友广，应酬多，胰腺炎愈后仍隔三差五美酒肥羊，全然不顾仓廪之苦。目下食滞、湿热俱有之。湿热蕴结，心下胀满者，余惯用小陷胸汤取效。小陷胸汤腹证系按压疼痛，不按不觉痛也。今不按亦痛，则小陷胸汤难以胜任，宜当攻下通腑，消积导滞。以无热、不燥，不选大承气、调胃承气，而选小承气汤，复因脉弦合四逆散。拟：大黄10g，厚朴15g，枳实15g，柴胡15g，白芍30g，甘草10g。2剂，水煎服。

一剂便通痛失。

案五 目盲

郭某，女，64岁，2005年元月22日初诊。1999年因小便反复淋痛就诊，空腹血糖15.3mmol/L，始知患糖尿病。2002年秋，视力突然下降，经查：左眼0.6，右眼眼前手动。门诊治疗两月余，左眼0.6，右眼0.5。2003年3月13日，右眼失明，左眼0.6。于某眼科医院行眼底血管造影：右眼玻璃体积血，眼底模糊不清；左眼底散在出血、渗出，有少量微动脉瘤，下方玻璃体积血，后期黄斑区有轻微渗漏。眼压：左18mmHg，右22mmHg。据此作出弃右眼保左眼决定，违则左眼亦盲。先行激光手术，十日一次，四次无毫效。遂于10月27日行玻璃体切割术，术后左眼视力0.4，三月后亦盲，多方求治无效。2004年11月17日原医院就诊，超声提示：双眼玻璃体浑浊，左眼视网膜下病变（出血）。印象：糖尿病性视网膜病变（Ⅵ期）。告嘱家属复明无望。子至孝，不忍其母乌天黑地，永居暝暗，延请诊治。余非眼科医生，岂敢亮剑。虽知五轮八廓，然无疗目经验，且医不治之症，犹骑自行车登月球，固是异想天开，万万不可能之事。奈彼恳之再三，不诺不走，至孝所感，勉而行之，姑作安慰之治。

患者1982年因胆结石行胆囊切除术，1997年患双眼闭角型青光眼，之后陆续患有萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、高血压、高脂血症、高血黏度等病症。现每日注射胰岛素26IU，口服尼群地平30mg，及降脂、健胃等药。刻下面黄少华，双眉锁愁，目睛无障无翳，两颧血管暗红。舌淡红，苔黄腻。询知饮食严遵糖尿病食谱，心下有冷感，腹中气上冲逆，嗳逆频频。口干、口苦，思饮。尿频，夜尤甚。大便干秘不畅，三五日一行，已二十余年，常服酚酞片、番泻叶以通，量小无济于事，12片酚酞片方可一便。饥则出现心悸、汗出、神疲不支等低血糖症状。四末不温，午后下肢水肿，压之凹陷。耳聋，需高声交流。诊其脉，沉弦细。触其腹，腹壁薄，脐右拒压，左少腹急结。实验室检查：血糖空腹5.7mmol/L，餐后2小时11.5mmol/L，血清甘油三酯2.34mmol/L，血清胆固醇6.96mmol/L，肝功能、甲状腺功能皆正常。心电图：ST段下移。血压：130/82mmHg。

脉症观之，林林总总，如在江海，莫窥其际。驻足沉思，反复梳理，应属肝气郁结、气滞血瘀、肝脾不和、上热下寒，心、脾、肾俱虚之证。《眼科心法要诀》云“天有日月阴阳精，人有二目脏腑精，众精之窠为之眼”言五脏六腑之精灌注二目方能视，而精血不足，或经络痹阻，皆可致精不上注而失明。本案二者皆有，故疏肝理气、逐瘀通经、补气益血为其治疗大法。盖气血同源，共荣同辱，郁则互碍，彼伤此损。唐容川深得治血之道，《血证论》云“夫载气者，血也。而运血者，气也”“瘀血未除而补之，是助贼为殃”，又云“不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉”。由是观之，行气化瘀并驾齐驱应先，补益气血日后相继。列阵选方，疏肝行气兼不足者，小柴胡汤为佳，活血化瘀需通腑者，非桃仁承气汤莫属。如此整体局部共调，使肝受血，即便不效，谅也无碍。拟：柴胡12g，黄芩10g，半夏15g，人参10g，甘草6g，桃仁15g，桂枝10g，大黄10g，芒硝6g，生姜10片，红枣12枚。3剂，水煎服。

二诊：药后日泻四五次，精神不疲不倦，足证用药无误。守方续进，每日1剂。

三诊：上方已服24剂。2月26日，左眼居然看见沙发套呈红色。体不倦，寐好转，心下冷感减，手足转温，嗳逆亦轻，午后仍水肿。血糖空腹5.7mmol/L，餐后两小时9.2mmol/L。舌苔白腻，脉沉弦细。脐右压痛、左少腹急结皆轻。诸症得减，佳象环生。以其久病络痹，加虫药搜逐之，上方去芒硝，加水蛭10g、车前子15g。

四诊：继服30剂后，视力虽模糊，然渐有新异，可识人、识路，行走不需探摸，眼前时有黑点闪动，饭后视力不及饭前。听觉亦有改善，夜寐时差，腹中冲逆已止，下肢水肿减。舌淡红，苔白微腻。脉仍弦细，脐右仍拒压，左少腹急结消失。血糖空腹4.1mmol/L，餐后两小时8.6mmol/L。攻下两月之久，体不倦反沛者，一者有故无殒，二者人参、甘草、红枣扶正故也。餐后视力差者，乃血聚于胃肠而目失养也。今瘀已化大半，遵衰其半而止之教，改补益气阴、理气活血法以进。山西名医刘绍武老师调心汤疏肝行瘀，益阴生精，正相宜也：柴胡12g，黄芩10g，紫苏子30g，党参10g，甘草6g，百合30g，乌药10g，麦冬15g，五味子10g，牡蛎30g，瓜蒌30g，丹参30g，郁金15g，川椒10g，红枣10枚，每日一剂。胰岛素减为18IU/d。

五诊：服药30余剂，视力左眼0.6，右眼0.2，血清甘油三酯、血清胆固醇、空腹血糖均在正常范围，餐后血糖8.8mmol/L，血压126/74mmHg，临床诸症皆减。

2006年4月随访，彼视壁钟指针，一目了然。嘱守方间断服用，停用胰岛素。曾作俚诗记之：糖尿病顽致瞽盲，昼黑夜暝心瘁伤。我虽不敏孝心感，云散见天赖圣方。

后记：患者2021年无疾而终，享年八十。（闫云科  山西省忻州市忻府区中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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