痹证属于虚实夹杂、寒热交错的疾患，治疗比较棘手。常常需攻补兼施并用，温经清热并举，而且疗程较长。毛德西系首届全国名中医、河南省中医院主任医师，从事中医临床六十余年，对经方治疗痹症多有经验，今总结四则，供参考使用。

加减木防己汤治热痹

崔某，男，18岁。患者因两下肢关节肿痛2个月加重1周，于1983年9月入院治疗。2个月前左踝关节扭伤，后用凉水洗足，次日左踝关节肿胀，继之左膝关节肿痛。经用青霉素、强的松、阿司匹林、消炎痛等治疗，未见好转。入院前在某医院查左膝关节腔穿刺液，黄色混浊，李凡他试验（2+），白细胞17.1×109/L，中性粒细胞48%，淋巴细胞45%，单核细胞5%，嗜酸性粒细胞2%；类风湿性因子强阳性；血沉52mm/h。以“急性类风湿关节炎”收入病房。查体温37.7℃，恶风，汗出，口干喜饮，膝与踝关节胀痛有热感，小便短赤，舌尖红，苔白少津，脉细数。

诊断：风湿热痹。

方用加减木防己汤：防己20g，桂枝l0g，生石膏30g，炒杏仁12g，滑石30g，通草6g，生薏苡仁30g，苍术10g，黄柏10g。水煎服，日1剂。

患者服药8剂，关节热痛减轻，但体温未降，左膝关节肿痛如故，脉舌同前。此为风邪虽去但湿热稽留，再加利湿清热之品以退热。上方增入青蒿15g、萆薢15g、秦艽15g。

患者服药6剂，体温正常，关节肿痛止，下肢活动自如。查血沉23mm/h，继服上方7剂，痊愈出院。

按 本案系风湿热痹。吴鞠通在《温病条辨》中说：“暑湿痹者，加减木防己汤主之。”考木防己汤出自《金匮要略》，原为支饮而设。方由防己、桂枝、石膏、人参四味组成。取其原方辛温（桂枝）、辛凉（防己、石膏）合意，以求两开表里之痹，而不用人参之补，另加杏仁宣气；滑石、通草利湿；薏苡仁滑利关节，组成加减木防己汤。阅《吴鞠通医案》一书，其中痹证篇所述案例，多为湿热痹而选加减木防己汤治疗。本案病程短，湿热症状明显，与加减木防己汤方义合拍，故选用之。毛德西在临床中喜加二妙散清热祛湿；加青蒿以使热邪从里达外；萆薢善走下肢，不论湿热或寒湿，皆可应用；秦艽有“风药中之润剂”之称，祛风而不燥，故为医家所喜用。

乌头汤治寒痹

张某，男，38岁。患者于秋季出现左膝关节肿痛，伴有恶风发热。经用青霉素、强的松等治疗，热退肿消。至来年春出现腰骶部疼痛，局部发凉，活动受限，在某医院诊为类风湿关节炎，经用阿司匹林、消炎痛、雷公藤等治疗，略有好转。1个月前因劳碌过度，加之冷水洗浴，腰骶部疼痛加剧。暖水袋、电暖器须臾不离，且不能直腰行走。于1995年6月来诊。检查腰椎2～4有压痛，肾区有叩击痛。X线片提示：双骶髋关节面模糊致密。血沉12mm/h，类风湿性因子阳性。舌苔薄白，脉弦缓。

病在肝肾，寒寓筋骨，证属阳虚寒凝，此为寒湿痛痹，法当温经散寒止痛，用乌头汤加味治之。

方药：制川乌l0g，麻黄10g，桂枝l0g，赤白芍各l0g，炙甘草l0g，黄芪15g，川断15g，乌梢蛇12g，桑寄生30g，鹿角胶（烊化）10g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次煎服。

患者服药14剂，腰骶部疼痛减轻，并有局部温热感。为加强通络止痛作用，上方加乳香10g、没药l0g。

患者又服20剂，腰骶部疼痛消失。后用黄芪四物汤调理气机，养血柔筋。服用10剂后活动自如，查类风湿因子阴性。3年后随访，未再复发。

按 乌头汤方见《金匮要略·中风历节病脉证并治》，原文为“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中解释云：“此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去；而病在筋节，又非如皮毛之邪，可一汗而散者。故以黄芪之补，白芍之收，甘草之缓，牵制二物，俾得深入而去留邪。”方中加桑寄生、川断，为固肾强腰而设；另加鹿角胶助肾阳，乌梢蛇祛风寒。乌头汤是治疗寒湿痛痹的有效方剂，止痛的关键在乌头。一般用量在10g～30g，先从小剂量开始，当用量达到15g时，要先煎40分钟至一个小时再入他药，这样可以减低乌头的毒副作用。

桂枝芍药知母汤治湿痹

桑某，男，45岁。近5年来，两膝关节疼痛，逐年加重，伸屈不利，遇冷则甚，秋冬加剧，有时发寒热，气短难续。2个月前又出现两踝关节肿痛，须扶杖行走。查类风湿因子阳性，抗“O”833u，血沉36mm/h。刻诊见两膝关节红肿疼痛，扪之灼热，行走痛甚，舌薄黄而腻，脉弦数。曾用黄芪桂枝五物汤治疗，痛无改善。

诊为类风湿关节炎，属风湿化热伤阴之历节病。法当通阳行痹、祛风除湿、和营止痛，宜桂枝芍药知母汤治之。

方药：桂枝15g，生白芍15g，知母l0g，防风l0g，麻黄l0g，制附子30g（先煎2小时），炒白术15g，生甘草l0g，生姜l0g。水煎服，每日1剂，分2次煎服。

患者服用10剂后，自觉症状好转。加入生黄芪15g、海风藤15g，服药15剂后，症状基本消失，可以自由活动。查类风湿性因子阴性，抗“O”400u，血沉8mm/h。随访1年未再复发。

按 桂枝芍药知母汤为治疗历节痛风之要方。与乌头汤同出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》。本方所治以感受风湿、化热伤阴之历节为宜。而彼方所治以感受寒湿、阳虚寒凝之历节为宜。其共同点为关节剧痛，不得屈伸；而不同处为本方见痛处红肿灼热，彼方见痛处畏寒喜热。故本方除用桂枝、麻黄、防风祛风散寒，白术、附子助阳除湿祛寒外，另取芍药柔和筋脉，知母清热消肿。如此配伍，还可抑制桂、麻、术、附辛燥伤阴之弊。本案风湿蕴积日久，深入筋骨，等闲小剂，殊难胜疏风祛湿活络之重任，故取桂枝芍药知母汤犁庭扫穴之计，绝非黄芪桂枝五物汤所治范畴。毛德西加入黄芪、海风藤，意在加强益气行血通络作用。方药投证，故数年痼疾，疗效如期。

黄芪桂枝五物汤治血痹

肖某，女，68岁。2003年9月15日就诊。患者近年来左上肢麻木时作，未予治疗。1月前因袒臂入睡，空调开放，晨起麻木加重并出现疼痛不能上举。遂取针刺、拔罐治疗，疼痛稍有缓解，但数日后，疼痛又趋加重。就诊时左上肢上举不及90º，扶之抬举则疼痛难忍。舌苔薄白，脉沉弱。

脉症合参，系老年气血亏虚，营卫不和，复感冷气，致气血运行不畅形成血痹。证属营卫不和血痹，方用黄芪桂枝五物汤加减治之。

方药：生黄芪30g，桂枝10g，炒白芍10g，生姜10g，大枣10枚，羌活5g，防风10g，炒白术15g，炙甘草10g。水煎服，每日1剂，分2次煎服。

患者服12剂，左上肢麻木已除，但疼痛尚未全解。上方加秦艽10g，继服10剂，疼痛缓解过半。

遂将上方药物加5倍量，用蜂蜜、鹿角胶制成滋膏剂。每次15ml，每日3次，口服。服用半月，疼痛消失。

按 《素问·五脏生成》云：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”此即血痹。其证候主要是局部肌肉麻痹而无疼痛，如为血痹重证，亦有疼痛感。《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤为治疗血痹之主方。方取黄芪益气、桂枝温经、芍药养血、姜枣散风祛寒。全方以温煦阳气为主，阳气温和，则血脉自然流畅。本案为血痹之重证，故在原方基础上，加入羌活、防风及秦艽祛风通络止痛，白术、甘草培土使药力达于肢体。后制成滋膏剂服用，冀温阳而不燥，润脉而不腻，使残留风邪徐徐除之。（毛峥嵘 杨海燕 河南中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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