耿某，男，78岁。年轻时工作拼命，宵衣旰食，累及脾运，常纳化呆滞，余拟健脾化湿方以治，多可获效。一次病脘闷腹胀，苔黑厚腻（是余临床唯一所见之苔，如墨如煤）。先贤谓黑苔主热极、寒极，而耿寒热平平，拟服半夏泻心汤，月余方退。

2025年6月28日微信求诊，云23日微有感冒，恶寒汗出。中午用餐食凉菜多，下午即腹痛泄泻，无脓无血，呈水样便，腹胀满，肠鸣辘辘，小便少，口不渴。某医与阿莫西林、诺氟沙星、阿泰宁，服5日不见少减。今倦软无力，饮食无味。且云上月亦曾如此泄泻，医治10余日方止。视频观之，面萎黄，颊瘦削，唇干少华。舌质淡，苔白腻，齿印凹凸。令其按压肚子，云脐左侧疼痛。

处方：桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，白术15g，茯苓15g，生姜10g，红枣7枚。2剂。

6月30日赞余，云一剂知，二剂已，余曰是张仲景方神也。令按压肚子，疼痛不显。遂嘱理中丸服用一月，生活中调其饮食，适其寒温，以珍护仓廪之官、谏议之臣。

按：下利，水湿之患也。耿某素就脾虚，加之腹满肠鸣，小便不利，舌苔白腻，益证水气之确。张仲景谓：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”然夹有表邪，单纯温里显非确当。今既非里寒急，需先温里、后解表之候，又非表邪盛，宜先解表、后治里之症。为今之计，表里同治当为上策，即外和营卫，内化水饮。若表里和，水气化，清升浊降，则下利不治自止。然何方为佳？循张仲景治水气兼表证迹寻觅，有小青龙汤、五苓散、桂枝去桂加茯苓白术汤。今非表实，小青龙汤固不相宜；口不渴，也非五苓散之蓄水证。排除二方，桂枝去桂加茯苓白术汤则如囊中之锥，脱颖而出。是方原为汗下后救误方，本案虽未经攻下，但多种抗生素同用，等同于攻下，以其苦寒远胜攻下。大论条文之汗吐下，一者示误治后病情纵深发展，二者为伤津、亡阳之代词也。至于去桂、去芍，历代医家争论颇多。昔者，山西名医李映淮老师诫余：“发停饮者汗，误也，热必不退，饮必激凌。宜表里兼顾，重在化饮利水。口渴思饮、思冷，有阴虚热象者，去桂；脉微指冷，呈阳虚寒象、或脉促胸满者，去芍；口不渴、手足温者，桂芍皆不去。”盖桂枝温阳化饮，芍药利小便（《神农本草经》），二药联袂，为和营卫之良臣、逐水饮之健将也。耿某汗出恶风，亦无内热之象，遂拟桂枝加茯苓白术汤与之。（闫云科  山西省忻州市忻府区中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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