中医名家陈潮祖曾言：“现代意义的疑证，所指有三个方面，一是寒、热、虚、实不典型，一时性质莫辨的病证；二是矛盾真相掩盖，假象反较突出的病证；三是通过现代理化检查，找不到确切病因的病证。”而诊治疑证最关键的还是要辨析其中的发病机理，切忌盲目用药以致病情复杂化。现分享一例寒热难别、性质莫辨“疑证”治疗思路，以供同道参考。

齐某，女，36岁，2020年11月26日初诊。主诉：口热、胃堵1年余。患者1年前因工作忙喝水少出现尿频、尿急、尿痛，给予抗生素输液后尿频、尿急、尿痛消失，遗留小便不适感，口干口渴变化不大，前医以为热证而屡服苦参、蒲公英、大黄等苦寒之品，小便不适感稍减，口干口渴转成口热，出现胃堵，稍食淡竹叶、苹果等凉性药食则腹中阴疼，继而腹泻，食火锅等辛辣又出现腹部痞满不适。刻下：口热，舌尖和口腔上半边热，饮水不能缓解，伴有心烦，胃堵，不敢吃任何凉食，大便尚成形，小便仍有不适感，检查发现尿常规中潜血呈阳性。舌尖红，苔白厚水滑，脉左寸浮数关弦尺弱，右脉弦。

辨证：湿阻气化不利，兼有郁热上扰，病位以太阳膀胱、太阴脾兼少阳三焦为主。

治法：疏气转枢，利湿透热。

方用小柴胡汤合五苓散加减：柴胡10克，黄芩10克，法半夏15克，茯苓15克，炒苍术10克，炒白术10克，泽泻10克，猪苓10克，肉桂2克（后下），生甘草5克，小蓟10克。5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

12月3日复诊：胃堵消失，小便不适感及心烦已除，口热仅剩1~2分，患者自觉已近正常，非常高兴。医者观其舌苔水滑之象已除，但舌苔略厚，恐湿热未尽，嘱上方去肉桂、小蓟，加滑石20克（包煎）、薄荷4克（后下），再服5剂。

12月16日回访：口热已除，舌苔转薄润。已能正常饮食，未有其他不适。

按 患者体质偏热，热中夹湿，因饮水少而致热聚湿阻、膀胱气化不利，抗生素输液后热减但增加湿度，过用苦寒损伤脾阳，脾阳失运又助湿气，更阻气化。目前湿阻气化不利突出，兼有郁热上扰，这是整体的病机演变过程。

口干口渴并非热伤津液，实是下焦膀胱气化不利，无法蒸腾津液上承于口所致，而后续出现的心烦、口热，也是因为太阳水腑膀胱与火腑小肠同经相系、心与小肠经络联系，津液聚于下而无法上济于心，致心火相对偏亢所致，心又开窍于舌，所以患者口热、心烦与小便不适并存。其口干口渴以及后续的心烦、口热与《伤寒论》五苓散证“烦渴”的机制类似，《伤寒论辨证广注》言：“烦渴者……热气不得下泄，因反上逆，熏于胸膈。”胃堵为湿阻气机所致，苔白厚水滑为水湿内阻于气分之明证，舌尖红、脉左寸浮数是郁热上扰之象，脉左右皆弦是气机被阻所致，尺部偏弱亦是下焦气化无力之征。

发病机理已然明晰，治疗则需恢复下焦气化之机，佐以渗利水湿之法，其郁热自能宣透外达而口热能除，气机通畅之后其胃堵亦能消失，此所谓“巧治”。方选小柴胡汤合五苓散。《伤寒论翼》言“小柴胡为枢机之剂也”，《伤寒论类要注疏》亦云“小柴胡汤证第一条……以上形证皆三焦气机阻抑而为柴胡原方之谛症也……小柴胡汤专为清透少阳三焦而设”，故以小柴胡汤枢转少阳三焦气机而助水湿运化，去生姜、大枣是病不在表，去人参是本证无关气虚，用之恐有甘温助热之弊；以五苓散渗利水湿、助阳化气，用肉桂以助蒸腾气化，其中苍、白术同用以助脾运湿，加小蓟凉其血热以除隐血之患。故五剂而能显效，而复诊仅留一二分口热、舌苔略厚是湿热未尽，故去肉桂、小蓟，合鸡苏散（滑石、甘草、薄荷），以清透湿热。此处薄荷之用，不是用其解表，是宗“辛能发散、凉能清热”之理，以其辛凉之性而发挥透热之功。（卢雪莲 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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