难治性皮肤病多病程迁延、反复发作。部分患者虽长期接受内服、外用等治疗，局部症状可暂时缓解，但皮损常缠绵难愈，甚至反复出现红肿、渗出、化脓、瘙痒难忍等症状，严重影响睡眠及生活质量。此类患者久病之后，往往已非单纯风、湿、热、毒偏盛之候，而多呈现邪毒留恋、湿热内蕴、营血受灼、气血渐虚、肌肤失养并见之势。临床若仅从清热、止痒、祛湿入手，虽可暂遏邪势，却往往难以从根本上改变皮损久延不愈的状态。

托毒生肌法本用于疮疡溃后、腐去肌生之机未畅者，其要义不在一味攻毒，也不在单纯补虚，而在审察邪正盛衰，开其外达之路，扶其托邪之力，清其营血之热，化其湿毒之结，使伏邪得透、腐毒得去、新肌得生。对于部分久治不愈、反复迁延之顽固性皮肤病，若辨证准确，托毒生肌法往往能提供不同于常规路径的治疗思路。现将笔者运用托毒生肌法治疗难治性皮肤病验案一则整理如下，以供同道参考。

秦某某，女，67岁，2024年6月22日初诊。患者自述周身皮肤红疹、瘙痒反复发作数十年，以肘膝关节以下尤重，瘙痒剧烈，难以忍受，夜间尤甚，常因此不能安睡。伴便秘、口干、口苦、口臭。既往长期嗜食辛辣刺激之品及海鲜。早年曾从事化工印刷相关工作，并有未佩戴防护装备从业史。就诊时见两手心发黑，双肘关节红肿色暗，面色紫暗，双膝关节以下至足背部红肿皮疹严重，迁延不愈。舌暗红，苔黄腻，脉滑数有力。

中医诊断：顽疮（证属邪毒外侵、湿热内蕴、热入营血，兼正虚邪恋）。

治则：开腠解表，益气健脾，祛湿托毒，清热凉营。

处方：党参30g，茯苓30g，炒白术30g，炒白扁豆30g，陈皮30g，炒山药30g，砂仁6g（后下），薏苡仁30g，黄芪30g，升麻20g，柴胡24g，黄芩15g，生麻黄9g，连翘15g，赤小豆30g，桑白皮30g，牡丹皮15g，紫草10g，茜草10g，苦参15g，荆芥30g，防风15g，火麻仁30g，木瓜30g，生姜15g。14剂，水煎服，日1剂。嘱患者以药渣外洗患处，洗后擦干，皮肤干燥时可外涂润肤软膏，以润泽肌肤；严格饮食调护，忌食生冷、辛辣、油腻、海鲜及牛羊肉等发物。告知患者，治疗初期可能因伏邪外透而出现局部症状波动，不必因一时加重而轻易停药。

服药后，患者患处灼热明显，局部流脓，并起脓毒热疔数十个，此消彼长，睡眠受扰，且便秘加重。结合其病程日久及初始治法分析，此属久伏邪毒被鼓动外透之象，提示邪气已有从肌表外出之机。但此时热毒壅盛，腑气不通，表里上下之路尚未尽畅，故症状波动较为明显。遂于上方加大黄9g（后下）、枳实9g、厚朴18g，以通腑泄热、行气除满，使里热得以下泄，减轻热毒壅滞之势。

服药后，患者大便转畅，症状较前缓解，但患处仍持续排脓，疔疮时起，且汗出较多，自觉乏力。此时提示邪有外出之路，但托毒未尽，而正气已见耗伤，故不能因表面反复而中止治疗，仍当守住“托毒外出”这一主线，同时兼顾顾护正气。其后，根据热邪积留、湿热下注及营血受灼之偏重不同，动态调整用方，先后参用犀角地黄汤、四妙散、五味消毒饮、麻杏甘石汤、玉女煎等方义加减。热入营血、血分热毒偏重时，以清营凉血、解毒散瘀为主；湿热下注、下肢红肿灼热明显时，以清热燥湿、通利下焦为主；脓毒热疔反复、局部化脓显著时，以清热解毒、消散疔毒为主；表热壅肺、肌表郁闭、灼热明显时，则宣肺泄热，使肺气宣发、皮毛得养；胃火炽盛、口干口臭、便秘等内热偏盛时，又兼清胃热、养阴津，以缓热灼津伤之势。虽所用方药多有变化，但治疗主线始终未变，即以托毒生肌为核心，视邪之深浅、热之所在、湿之轻重、虚之偏颇，分别从卫气营血与三焦层面加以调节。其间既不拘泥于一方守用，也不轻改总体方向，故虽历时较长，治疗逻辑始终连贯。

经持续调治9个月余，患者体重减轻20斤，面色转为红润，周身皮肤逐渐恢复正常，自觉无明显不适。原先红肿暗沉、瘙痒难忍、反复起疔流脓之状态显著改善，夜寐转安，诸症悉减。随访至今，整体状态稳定。

按 本案病程数十年，迁延难愈，非一时风热湿毒袭表所致，亦非单纯血热生风所能概括。患者早年长期接触化工刺激之邪，复因饮食不节，嗜食辛辣海鲜，外受邪毒，内生湿热，内外合邪，久羁肌表。病延日久，邪郁不解，湿热毒邪由气分渐入营血，故见皮损红肿色暗、手心发黑、面色紫暗；热毒灼津，则口干、口苦、口臭；腑气不通，则便秘；邪扰营阴，则瘙痒难忍、夜不能寐。

然此证虽邪实明显，亦不可忽视其久病之虚。患者年事已高，病久耗伤气血，脾气渐虚，托邪无力，肌肤失养，故其病机并非单纯实热，而是正虚邪实、表里同病、三焦俱涉。上焦腠理闭郁，则邪毒难从外解；中焦脾失健运，则湿浊内停，化热生毒；下焦腑气不畅，则热毒失其下泄之路。再参卫气营血辨证，邪久热深，已有热入营血之势，但其根本并非营血自病，而是湿热毒邪久羁，表闭里郁，气血失和所致。

基于上述认识，治疗不宜一味苦寒直折，否则久病之体更伤；亦不宜过早补涩敛邪，否则易致邪毒愈恋。故治当分三层而进：一则开腠理解表，给邪以出路，使伏邪得透；二则益气健脾、渗湿托毒，以扶正气而助邪外达；三则清营血之热，使深伏之邪由营转气、由里达表，再从腠理而解。其核心不在单纯攻补，而在托邪外出、腐去肌生。

本案初诊方中，党参、黄芪、白术、茯苓、山药、白扁豆健脾益气，以资托邪之本；升麻、柴胡、生麻黄、荆芥、防风开腠理、宣肺气、透邪外出，使郁闭之邪得有出路；薏苡仁、赤小豆、陈皮、砂仁、木瓜化湿醒脾，畅达中焦气机；黄芩、连翘、苦参、桑白皮清热解毒；牡丹皮、紫草、茜草凉血散瘀，清解营血之热；火麻仁润肠通便，使热有下行之机。全方寓扶正于祛邪之中，寓清解于外托之内，意在使久恋之邪由内而外、由深而浅，渐得疏解。

难治性皮肤病之“难”，往往不只在病程长，更在于久病之后病机缠绵、虚实夹杂、表里互结。若仅见其红肿瘙痒，便一味清热祛风，则久治不愈；若仅见其年老体虚，便过早补益固摄，则又恐闭门留寇。本案提示，部分迁延多年的难治性皮肤病，其关键不在“邪毒有无”，而在邪毒是否有路可出，正气是否足以外托，营血之热是否得以转浅，肌肤之养是否能够重建。

此外，本案亦提示，成功医案不仅取决于医者辨证是否准确，也与患者对治疗思路的理解和信任密切相关。本案患者为外地就诊，治疗过程中，其亲友曾多次劝其停药：一则因治疗初期症状波动较大，二则认为其病缠绵数十年，已无治愈可能。然患者最终仍坚持治疗，未因一时反复而轻易中断，故得以随邪正消长而步步推进，终收良效。

疑难慢性病治疗，尤忌朝令夕改、见一时波动便轻易废法。医者若能于治疗前充分交代可能出现的阶段性变化，患者又能在波动中保持信心，则更易使复杂病程沿着正确方向逐步转化。临床中不少并非极重之症，反倒因患者缺乏定力、中途更弦易辙，而终致迁延反复，演为真正难治之病。

总之，对于部分病程漫长、邪恋不解、肌肤失养之难治性皮肤病，若能从三焦辨证与卫气营血辨证结合入手，审清其正虚邪实、湿热毒瘀交结之本质，以托毒生肌法为主线，动态配合清热解毒、凉血透邪、健脾化湿、通腑泄热诸法，常可为临床打开新的治疗局面。（杨一玖 中国中医科学院中医临床基础医学研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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