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临床应用
海某，女，49岁，因“腰痛10年，加重伴右下肢疼痛2天”于2024年12月5日前往新疆维吾尔自治区英吉沙县人民医院中医科就诊。患者自述于10年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈酸痛，间断发作，受凉及劳累后加重，尤以弯腰及侧腰时加重，平躺时减轻，自行口服止痛药（药名及剂量不祥）后症状缓解，病情平稳。2024年3月因天气变化病情加重在某医院住院治疗，诊断为腰椎间盘突出症，经针灸、推拿、止痛及理疗等治疗后缓解。2天前受凉后腰痛加重，伴右下肢疼痛，夜间疼痛明显，由右侧臀部沿大腿后方放射至小腿外侧至足跟处，以致目前行走困难，右下肢偶有麻木及冰凉等，于家中休息后疼痛未明显改善，严重影响患者生活。螺旋CT平扫提示L3/4、L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘突出，腰椎退行性变。刻下：发育正常，营养良好，形体丰盈，表情痛苦，面色晦暗，神志清晰，步态异常。右侧直腿抬高试验阳性，股神经牵拉试验阳性，日常生活活动能力评定85分。舌红，苔薄腻，脉沉细略数。
诊断：西医诊断为腰椎间盘突出症。中医诊断为腰痛（寒热错杂证）。
方用桂枝芍药知母汤加味：桂枝9g，白芍30g，炙甘草6g，知母9g，白术12克，防风6克，木瓜30g，鸡血藤30g，补骨脂15g，骨碎补15g，枳壳15g，火麻仁30g，莪术6g，大黄3g，川芎6g，三棱9g，鸡内金15g，焦三仙各15g。5剂，水煎服，日1剂。
12月9日二诊：患者自述腰痛伴右下肢疼痛较前明显缓解，舌淡红，苔薄腻，脉弦细。日常生活活动能力评定90分，效不更方，7剂，煎服法同上。
随访病情未反复，嘱控制饮食，降低体重，保持情志舒畅，远离辛甘辣肉鱼之品，避免熬夜，适量食用多汁多液的食物，如藕、梨、橙子等酸甘敛阴。
按 腰椎间盘突出症中医辨证属于腰痛范畴，多与久坐、过劳引起正气亏虚，日久内伤肝肾筋骨有关。该案患者居于西北地域，与西北燥证密切相关，燥易伤阴，肝肾精血亏虚，腰府失养，加之西北地区饮食生活习惯因素，形体丰盈，形盛气虚，卫外不固，风寒湿邪乘袭流注肢体筋脉。中医辨证属于表里同病、虚实夹杂、寒热相兼的慢性疾病，临床用桂枝芍药知母汤祛风除湿、温经散寒、滋阴清热、活血止痛、益气固表，使风湿去、虚热除、阴血生、筋骨壮、血脉活，腰府得养，疼痛自除。方中亦同时考虑脾胃为后天之本，谨记健脾消食和胃通腑顾护中焦，同时该案提示西北燥证作为地域特色，临床需时时关注燥易伤津、津亏则气少是引起该地区人群脏腑功能失调的主要病理因素。
患者2024年3月病情加重时为初之气与二之气时节，初之气为少阳相火加临厥阴风木，二之气为阳明燥金加临少阴君火，风邪偏盛，风火相煽，形盛气虚，卫外不及，风邪乘虚而入，肌肉筋脉因风寒外袭而发作疼痛。本次发病因终之气太阴湿土加临太阳寒水，寒湿闭阻，引发肢体筋脉气血不通而疼痛复作。
该患者为笔者援疆遇见，首先考虑地域因素的影响，南疆居西北之首，燥而兼火，烹调方法多为煎、腌、烤，常食熏烤牛羊马肉类，由于饮食起居及情志等因素，易生内热，耗津夺液，形成标准西北燥证的体质类型。燥易袭肺伤津，津伤液耗，血脉充盈不足，心肺阴血相对亏虚，上焦失濡，外燥经久不除，势必内侵，伤及阴津精血，精血同源，阴伤血耗，肝肾精血亏虚。加之处于甲辰年终之气，太阴湿土加临太阳寒水，“邪之所凑，其气必虚”，寒湿乘袭，导致太阳经筋和皮部的气血运行不利，经气不利，肢体筋脉血运不通，不通则痛，故该患者出现腰腿疼痛不适，休息后气血得以恢复，故休息后症状缓解。患者形盛气虚，加之西北气候干燥，燥易伤津，津伤气耗，精血不足，血脉不充，故患者脉沉细；加之燥热伤阴，阴血亏虚，心肝火旺，血行加速，故脉沉细略数。气阴亏虚，五脏六腑濡养不及，燥热内生，感受风寒湿邪后，从阳化热，形成寒热错杂之证。
本证由感受风寒湿之邪所引起，日久郁而化热，热邪伤阴，西北地区，燥邪乘袭，故去附子、麻黄之辛热。方中桂枝通阳，芍药、知母滋阴清热，白术、防风祛风除湿，甘草调胃和中，且芍药、甘草二药合用酸甘化阴，缓急止痛。阴虚燥热为主，故加大滋阴清热之功，重用芍药、知母。病情反复发作，久病必瘀，久病入络，加用破血逐瘀药物莪术、三棱破血逐瘀，大黄攻下导滞，川芎活血化瘀，鸡内金化积消食，共奏活血化瘀和行气、消积止痛之功。瘀在关节用木瓜，能舒筋活络、和胃化湿；瘀在四肢用鸡血藤，能活血补血、调经止痛、舒筋活络；瘀在骨用骨碎补、补骨脂，骨碎补能补肾强骨、续伤止痛，促进骨骼修复，活血通脉，补骨脂能补肾壮阳、补脾健胃，补骨脂、骨碎补同用可活血止痛、接骨续筋。枳壳、火麻仁行气润肠。焦三仙增强消化功能，消积化滞。如此滋阴清热、行气止痛、温肾健脾、消食和胃、润肠通便，温、清、消、补同施，散寒清热共用，寒热错杂并治。（茹立良 于福华 张秋兰 山东省济宁市第二人民医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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