患儿女，7岁，2025年4月1日11：25初诊。患儿精神较差，声低气怯，形体偏瘦，其母亲述3月31日为维吾尔族肉孜节，患儿因吃烤肉、喝饮料，自3月31日晚开始腹泻1次，随后矢气全无，脘腹胀满，呕吐数次。X线平片提示肠管扩张、积气、气液平面，怀疑肠梗阻。血常规提示白细胞10.62×109/L，中性粒细胞百分比77.60%。刻下：身体蜷缩，手足逆冷，腹痛、腹胀，触痛明显。舌青暗，苔薄白，脉沉紧。身高1.14m，体重17.6kg。门诊就诊过程中，患儿呕吐2次，均为清水，量少。

诊断：呕吐（寒邪犯胃）。

治法：行气攻积，下气通腑，温脾散寒。

方用大黄附子汤合厚朴三物汤：大黄3g，黑顺片3g，细辛3g，枳实5g，厚朴10g，炙甘草3g，生姜6g。中药煎剂缓不济急，调配免煎颗粒。取3剂，嘱用沸水冲服，少量（50~100ml）频饮，尽量饮入不吐出为度，1小时1剂。同时，予吴茱萸3g、肉桂3g、丁香3g共研细末，用少许大蒜碎末混匀贴于脐部，艾条稍微加热，半小时去除，查看脐部皮肤变化，避免灼伤脐部皮肤。

4月1日12：45时，其母亲打电话诉患儿服用中药1剂，大便1次，没有再次呕吐。嘱患儿及时服用第2剂药物，症状缓解后停服第3剂药物，停止脐部贴敷，保持脐部清洁，碘伏消毒，纱布遮盖，避免脐部皮肤损伤感染。

4月2日二诊：患儿母亲述患儿服用第2剂药物后腹泻数次，第3剂药物未服用，患儿行动自如，无明显不适症状，嘱近2日予稀饭保养脾胃、远离鱼肉荤腥厚味之品。刻下：脘腹胀满，按之柔软。舌淡，苔薄嫩，脉沉细略紧。诊断为痞满，脾胃不和证，方用小柴胡汤原方加焦山楂、炒莱菔子疏肝和胃、疏达气机、行气通腑，兼祛余邪。处方：柴胡10g，黄芩5g，姜半夏3g，太子参5g，炙甘草3g，生姜6g，大枣5g，焦山楂5g，炒莱菔子5g。5剂，免煎颗粒，日1剂，分早午饭后服。

4月7日三诊：患儿恢复正常，饮食增加。舌淡，苔薄，脉浮。予枳术丸调理善后，取枳实5g、麸炒白术10g，免煎颗粒，日1剂，分早午饭后服，连续服用1周，嘱饮食调理，远离生冷辛辣之品，防寒保暖。

按 患儿发病与节日饮食不节、不洁有关，由于气温较低，患儿触冒寒邪，外寒直中脾胃，加之素体脾胃虚弱，中阳不足，寒从中生，闭阻气机。气机不利，寒邪闭阻，饮食积滞，食饮不化，积结胃肠，导致患儿腹胀、腹痛；体内阳气被阴寒遏制，无法到达四肢，故手足逆冷；寒主收引，寒性凝滞，闭阻肠道，气机不利，腑气不通，矢气全无，胃气上逆发为呕吐；阳虚寒盛，清阳不升，神气失养，导致患儿精神较差、身体蜷缩；寒性收引，脉管挛缩，阳气鼓动血运受阻则舌青暗、苔薄白、脉沉紧。病位在胃肠，病机责之脾胃素虚，病邪源于寒邪外袭与食饮不化，病证属于寒实内结。

然外来之寒，温必兼散；内生之寒，温必兼补。患儿虽脾胃素虚，然外寒入里与食饮不化为直接原因，属实证范畴。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”

大黄附子汤以辛温大热之附子为君药，温肾散寒，回阳止痛；臣以苦寒之大黄，以破积行气导滞通腑；佐以细辛宣泄郁滞，散寒开窍。方中大黄气味重浊，其性直降下行，走而不守，而附子为通行十二经纯阳之要药，其力能升能降，能内达、能外散，外散则达皮毛而除表寒，入里则达下元而温痼冷，彻内彻外，两药相合，温散寒浊而开闭结，能制大黄寒性而存其走泄之性，而细辛气盛味烈，无微不入，功善行郁破结，下冲降逆，辛温入少阴经温暖水脏而散寒湿之邪，食饮得化，能协助附子温通阳气、散寒止痛，制大黄之寒，佐其专通肠腑瘀滞；厚朴三物汤重用厚朴、枳实，行气宽肠，重在行胃肠之气，厚朴苦温下气，枳实能除周身之气，以破气为主，《神农本草经》载大黄具有调中化食作用，可用于治疗饮食停滞及宿食未消之证，以及饮食停滞引起的脾胃不运、胃纳不佳，起到促进消化、增进食欲、调中化食之效。

大黄附子汤中附子性热，上温心肺、中温脾胃、下温命门，温肾阳以暖脾土，脾之运化功能恢复，消食化饮；大黄泻下攻积，其味苦寒，但与细辛、附子二药合用，细辛助附子驱寒，兼散表寒，附子温里祛寒，三药合用形成温下之剂，温下寒结，使邪气从下而出。

厚朴三物汤中枳实、厚朴行气宽中、消胀除满，增强肠道动力；生姜、炙甘草温中和胃、降逆止呕、调和药性，缓和大黄、附子的峻烈之性，护胃和中。全方共奏温阳散寒、行气消胀、攻积通腑之功，针对寒、实、积之邪，诸药苦辛通降，苦与辛合，能降能通，正合腑气不通、不通则痛之病机。

吴茱萸、丁香、肉桂、蒜末贴脐，加艾灸取其温通之力，助阳散寒。其中吴茱萸性味辛热，归肝、脾、胃、肾经，可散寒止痛、降逆止呕；丁香‌辛温，归脾、胃、肾经，能温中降逆、散寒止痛；肉桂‌辛甘大热，归肾、脾、心、肝经，可补火助阳、温经通脉，‌蒜末‌辛温发散，与丁香、肉桂共用可以增强药物渗透性，促进药物透皮吸收，提升疗效，外用诸药贴敷脐部加强温中散寒、行气止痛之功。

二诊关注患儿身高、体重数值均稍低于正常儿童生长发育，舌淡、苔薄嫩、脉沉细略紧为寒邪阻闭脉管营血失荣之象，邪之所凑，其气必虚，加之西北燥证之地，疏散解表药物不可重用，有伤津耗液之嫌，予小柴胡汤疏肝和胃，补虚扶正，行气除满，和解表里，祛邪务尽，避免闭门留寇，焦山楂消肉食之积，炒莱菔子行气降气，枢转中焦脾胃气机。小柴胡汤调和脾胃，兼散外寒，胃气和降，后天得养。

三诊患儿饮食改善，舌淡、苔薄、脉浮均为脾胃气虚之候，予枳术丸健脾消痞、行气除满，助脾胃运化之功，护中焦后天之本。

诊疗过程中关注患儿体质，因人制宜，嘱药物服用方法与用药时间，时时不忘顾护脾胃。患儿脾胃素弱，峻药轻用，中病即止，得下停服，避免损耗脾胃之气；嘱患儿服用免煎颗粒时适当添加蔗糖调味剂，避免刺激脾胃，服用依从性好。临床用药均取用免煎颗粒冲服，药物浓缩，用量较少，患儿脾胃气虚，不宜重剂，药物通过性味归经直达病所，患儿素弱，四两拨千斤，引动脏腑气化之功，轻可祛实。

盛壮者气血充盈，正气足，重剂可快速驱邪；素弱者正气不足，大剂量易导致“药过病所”，反伤元气。复诊时嘱小柴胡汤早午饭后服用，乘阳气升腾之机，由里出表。三诊时，枳术丸嘱早饭后一次服用，药味药量少而力专。贴敷采用大蒜、吴茱萸、丁香、肉桂，温热通散之力较强，然患儿皮肤娇嫩，需及时去除，避免损伤皮肤。

明代医家张介宾在《景岳全书》中云“人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者乱世之良将也。”该案患儿急性肠梗阻，来势凶猛，用大黄附子汤合厚朴三物汤与脐部贴敷，内外合治，急则治其标，温散疏达寒实闭阻导致的胃肠气滞。然药力峻猛，患儿素弱，需中病即止，缓则用小柴胡汤补虚扶正，祛邪务尽，采用免煎颗粒冲服，面对急危重症，用药直达病所，祛邪于危急之下，不离顾护脾胃之气，时时关注脏腑气机，扶正驱邪随证治之，选方司药各取所需，精准施治，以平为期，再次彰显中医不是慢郎中，辨证论治显其功。（茹立良 王晓斌 毕金阳  新疆维吾尔自治区英吉沙县人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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