经方医案
广东省深圳市宝安区中心医院主任医师林晓生系第三届深圳市名中医，深圳市第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从国医大师刘敏如、熊继柏，其临床擅长运用中医药治疗多种骨科疾病，在膝痹的治疗上有丰富经验且取得良好疗效。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将其治疗湿热痹阻型膝痹（半月板损伤）验案一则整理分析如下。
杨某，男，44岁，2021年8月18日就诊。主诉：左膝关节疼痛3月。现病史：患者10余年前有左膝关节外伤史，当时无骨折。近3月左膝关节疼痛，屈伸活动明显受限，曾到某三甲医院就诊，左膝关节核磁共振检查（MR）提示左膝关节外侧半月板桶柄样撕裂伴囊肿形成，内侧半月板变性（Ⅱ级），左膝关节后方游离体，关节积液，前交叉韧带损伤。建议患者手术治疗，患者拒绝，为求中医治疗前来就诊。症见：左膝关节疼痛，屈伸活动明显受限，平时纳眠可，纳眠可，大便每日3~4次，不尽感，小便正常。舌质暗红，苔白略厚，脉弦滑。
体格检查：左膝关节无畸形，皮温无变化，左膝关节压痛以外侧为主，挤压研磨试验（+），侧方挤压试验（－），浮髌试验（－），抽屉试验（－），关节活动度受限，屈伸活动明显受限，双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
西医诊断：半月板损伤。
中医诊断：膝痹（湿热痹阻证）。
处方：麸炒苍术10g，黄柏10g，川牛膝30g，薏苡仁30g，当归尾10g，川芎10g，泽兰15g，醋乳香10g，木香5g，烫水蛭5g，木瓜15g，油松节10g，甘草5g，生姜5g，槟榔10g，姜厚朴30g。7剂，水煎服，日1剂。
8月25日二诊：服上方后，患者膝关节疼痛稍减轻，屈伸活动受限同前，大便每日2~3次，无排不尽感。舌质暗红，苔白略厚，脉弦滑。查体：左膝关节压痛以外侧为主，挤压研磨试验（+），关节活动度受限，屈伸活动明显受限。上方加独活，增强下肢的祛风湿、止痛之功效。7剂，水煎服。
9月1日三诊：服上方后，患者膝关节疼痛稍减轻，屈伸活动受限减轻，大便每日1~2次。舌质暗红，苔白略厚，脉弦滑。查体：左膝关节压痛以外侧为主，挤压研磨试验（±），关节活动度轻度受限，屈伸活动轻度受限。上方加黄连，增强其清热利湿之效。14剂，水煎服。
9月15日四诊：服上方后，患者膝关节疼痛、屈伸活动受限缓解，2天前胸背部可见散在红疹，轻度稍痒，纳眠可，二便调。舌偏暗，苔白薄，脉弦浮。查体：左膝关节外侧压痛减轻，挤压研磨试验（－），关节活动度轻度受限，屈伸活动轻度受限。舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。上方去黄连，加土茯苓、白鲜皮利湿止痒；白芍止痛。7剂，水煎服。
9月22日五诊：服上方后，患者膝关节疼痛、屈伸活动受限明显好转，胸背部散在红疹消散。舌质红，苔白薄，脉弦滑。查体：左膝关节外侧压痛减轻，关节活动度无受限，屈伸活动无受限。上方去土茯苓、白鲜皮，加党参、茯苓健脾祛湿，天冬养阴，以防祛湿太过伤及津液，黄连清热利湿。
按 半月板损伤临床表现为局限性疼痛，也有部分患者出现膝关节交锁等症状，故根据其临床表现可归属于“膝痹”“筋伤”等范畴。林晓生认为，半月板损伤的病因多为劳累、外伤造成的气血耗伤，导致气血不足，骨失濡养，不荣则痛；或是外感风寒湿邪，痹阻经络关节，导致气滞血瘀，不通则痛。
该病可随患者症状及个体差异表现为不同证型：症状方面，膝关节慢性疼痛、关节肿大或变形者常为虚证，有急性疼痛、膝关节疼痛剧烈、屈伸活动受限者常为实证；患者个体差异方面，年老或素体虚弱的患者、运动消耗较大的患者多为虚证，年轻或素体壮实的患者多为实证。虚证包括气虚证、血虚证、肝肾亏虚证、脾虚夹湿等，实证包括风湿证、湿热证等，治疗应结合辨证后论治。
本案患者为中年男性，因“左膝关节疼痛3月”就诊，病属中医“膝痹”范畴。患者平素饮食不节，过食肥甘厚腻之物，或嗜好饮酒，伤及脾胃，脾胃失运，酿生湿热，湿热互结，瘀阻经脉。且湿性趋下，故患者会出现膝关节的疼痛，湿性黏滞，故疼痛反复发作。舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑为湿热痹阻之证候，故辨证为湿热痹阻证。治以清热利湿，舒筋活络为法，方选加味二妙散加减。
方中黄柏苦寒清燥降泄，善除下焦之湿热，苍术、厚朴苦燥温散，善燥湿除痹；薏苡仁淡渗甘补微寒，善利湿除痹。牛膝苦泄降，平而下行，既善活血通经、通利关节、利尿，又能引药下行而直达下焦。当归尾、泽兰、水蛭活血；川芎、乳香活血止痛；木瓜舒筋活络、化湿；油松节祛风除湿，通经活络；槟榔利水；木香行气，气行则湿可化。全方配伍，共奏清热利湿、舒筋活络之功。在清利湿热方剂的基础上，辅助以养血、行气、健脾、舒筋，主要加用泽兰、槟榔等利水活血之品，对于膝关节损伤的症状缓解和积液吸收，有良好疗效。（王海燕 广东省深圳市宝安区中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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