朱凌云教授系第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市中医医院主任医师，师从国医大师张镜人，继承了海派张氏内科的学术思想，熟谙经方要义，辨证精准，药简功专。笔者有幸跟师学习，发现其对心悸患者辨证施治，收效显著。现将2则验案分享如下，以飨同道。

心悸，是指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。此病多呈发作性，每因情绪波动或劳累过度而作，亦有无明显原因的按时发作，且伴有发热、汗出、头晕、胸闷、气短等症状。引起此病的原因不外体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、饮食不当等，造成心失所养、心无所主，或痰饮瘀火痹阻心脉，扰乱心神，引起心动而悸。临证时当先辨虚实而后对证治之。

案一

张某，女，28岁，2025年12月3日初诊。主诉：心慌、气喘1年余。患者于国外留学，诉学业压力大，常伏案久坐，熬夜学习。现时有心慌，走路气喘，两膝关节酸。月经少，睡眠时有欠安，乳房按痛。苔薄，舌质暗，脉细弦。

诊断：心悸（气阴两虚）。

处方：人参9g，茯神30g，熟地黄27g，山茱萸9g，生白术27g，杜仲27g，麦冬9g，五味子6g，橘核6g，橘叶9g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

12月16日二诊：心慌减轻，走路气喘好转，左膝关节疼痛。苔薄根黄腻，脉细。处方：生黄芪30g，远志9g，川石斛9g，怀牛膝9g，金银花6g，人参芦12g，麦冬9g，五味子6g。14剂，煎服法同前。药后而愈。

按 心之功能正常，全赖心血充足、心气充盈，气足则心动有力，血壮则心养有源。心为肾所主，肾为心所依，心肾上下相济，阴阳安和。患者学业压力大，劳思最伤心脾，再加久坐伤气，晚睡耗阴。气血不足，心失濡养，心无所主，故心慌、睡眠欠安；肾气不足，子病及母，故肺气亦虚，动则耗气更甚，故走路气喘，不足以息；肾主骨，膝为人体最大关节，肾虚则两膝最先受累，故两膝关节酸困；肾阴不足，水不涵木，肝血亏少，肝肾不足，经水来源匮乏，故月经量少；肝血不足，木之疏泄障碍，气行受阻，凝聚不通，结在乳房，不通则痛，故乳房按痛。朱凌云投以人参、熟地黄、山茱萸、杜仲，大补元气、阴精；脾为后天之本，肾为先天之本，先天不足，必需后天补益，故以茯神、生白术健脾安神，加麦冬、五味子喻补于收敛之中。全方以补先天、后天为主，肾不虚则心有所依，子实则母不虚，此乃治心之精妙。橘核、橘叶可理气消胀、散瘀化结，治乳腺结节及胀痛。二诊时，心慌大减，走路气喘告愈，仅留左膝关节疼痛，四神煎为朱凌云治疗鹤膝风的常用方剂，故用四神煎加生脉饮进一步调治。

笔者临证时曾遇一67岁老翁，自小习武，自云体健，但每晨8~9点即出现烘热、心悸、汗出，至10点而止，多年来各地求治效果不佳。来诊后笔者辨为气阴两虚，处方：人参6g，麦冬15g，制五味子9g，当归9g，白芍9g，北柴胡3g，熟地黄9g，制山茱萸9g。治疗1周后心慌明显缓解，后连续加减调理2个月余而告痊愈。因其肝脉沉细，恐为母病及子，故方中除补肾外又加柔肝、疏肝之品。虽与此案用药稍有不同，但亦是在朱凌云心病治肾、子病治母、母病治子的思想指导下用药，获得良好疗效。

案二

郑某，女，73岁，2025年1月7日初诊。主诉：胸闷、心慌，易醒2年余。现胸闷心慌，半夜易醒。患者称素有胃胀，平卧可缓解，坐立不安。脉细，苔薄中腻，舌下静脉迂曲明显。

诊断：心悸（痰瘀互结型）。

处方：片姜黄9g，白薇9g，僵蚕9g，蝉衣6g，丹参30g，石菖蒲9g，茯神30g，杏仁9g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

1月21日二诊：胃胀已缓解，晨胸闷心慌，时有心跳快，乏力，受寒后咽痛。苔薄腻，脉细，舌质暗。处方：瓜蒌皮9g，薤白9g，半夏9g，桃仁9g，赤芍9g，牡丹皮9g，桂枝9g，茯苓9g。14剂，煎服法同前。

2月18日三诊：胸闷心慌明显好转，晨5点起床后感觉口干、鼻干、眼干，夜寐不安，乏力，左下肢及脚踝肿胀，足冷，不能走路。苔薄，舌下静脉迂曲明显。二诊方加路路通9g、王不留行9g、生黄芪30g、水蛭3g，继服14剂。

4月1日四诊：胸闷心慌未发，眼干，鼻干，咽喉干，矢气气味重，半夜醒。苔薄，舌下静脉迂曲明显，脉细。二诊方加炒山楂9g、炒神曲9g、玉竹27g、水蛭3g，继服14剂。药后而愈。

按 实证所致心悸者，不外痰瘀，或脾虚湿留，聚而为痰，或气虚推动无力，血停为瘀，有形之物阻塞心脉，心失所养，而发为悸动。本例患者为老年女性，苔腻有痰湿之虞，舌下静脉迂曲为血脉瘀阻之征，故辨证为痰瘀互结。痰瘀形成一般都责之元阳不足，累及心、脾、肺、肾。心阳虚损，心主血脉的功能异常，气血推动无力，滞而为瘀；脾阳虚损，运化失司，水湿代谢失常，水液停留，生饮化痰；肺气不足，难以正常宣发肃降，津液、气血分布失常，液聚为痰，血滞为瘀。痰瘀又为致病因素，进一步阻滞经脉，心失濡养，而发悸动。本患者素有胃胀，平躺之时可缓解，并无明显规律性，说明脾虚失运，清气不升，浊气不降，气机运转失调。朱凌云认为，脾为后天之本，脾虚则他药难入，即使服药亦难发挥最大治疗功效，故脾虚胃弱时当先补脾健胃，脾胃健后方可投他剂治疗。故一诊时予以自拟方朱氏升降散（片姜黄、白薇、僵蚕、蝉衣）加味治疗。二诊时，患者胃胀已除，根据痰瘀的辨证，使用瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸。此二方出自《金匮要略》，瓜蒌薤白半夏汤主要用于痰凝心脉所致“胸痹不得卧，心痛彻背”，用此患者确切。桂枝茯苓丸主要用于妇人癥瘕、下血不止，方中桂枝为君药，具温通心脉、行瘀滞之功；桃仁、牡丹皮助桂枝活血化瘀，牡丹皮兼清化郁热，两者共为臣；茯苓健脾渗湿，白芍养血和血，使瘀血去、新血生，同为佐使。故患者服药14剂后，胸闷、心慌明显好转，调理月余而愈。三诊、四诊时患者出现左下肢及脚踝肿胀、足冷等表现，根据血瘀辨证，使用了王不留行、路路通、水蛭、黄芪等益气活血、通络消肿之品，后经调理而愈。（史格非 上海美云门诊部）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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