笔者曾治一老年下肢皮肤灼热刺痛2个月余患者，用犀角地黄汤加减，5剂获愈。现整理病案如下，以探讨湿热与血热互结致病的病机特点及辨治要点，并就老年病本虚标实的用药权衡、风药在湿热证中的独特应用方面展开论述。

林某，男，70岁。2025年4月2日初诊。主诉：左大腿内侧皮肤间歇性灼热、刺痛2个月余。患者自诉2月前出现左大腿内侧皮肤间歇性灼热、刺痛，有时会放射至整个左下肢，伴有足底痉挛，颈腰部僵硬疼痛，眠浅易醒，急躁易怒、易激惹、烦闷焦虑，耳鸣，腰膝酸软，自行服用壮腰健肾丸后好转。纳一般，大便调，夜尿至少2次。舌红苔黄腻，舌下络脉青紫，脉弦数。今日测随机血糖8.1mmol/L。既往有前列腺肥大、肺结核、高血压病病史。

辨病：湿热痹（湿热蕴结，血热壅滞）。

治法：清透凉通，酸甘化阴。

方用犀角地黄汤加减：土茯苓50g，苦参10g，徐长卿20g，醋莪术10g，川芎10g，川牛膝10g，紫苏叶10g，紫草10g，防风10g，炒槐花30g，牡丹皮12g，赤芍15g，水牛角30g，生地黄20g，乌梅6g，甘草10g，柴胡12g，炒枳实10g。5剂，日1剂，水煎，分2次饭后服。

4月8日线上随访患者女儿，诉患者服药后灼热、刺痛感均全消，疗效满意。

按 患者年届七旬，腰膝酸软、夜尿频提示肝肾阴虚之本，然急性起病以灼痛、易激惹、舌红苔黄腻为标，呈现典型本虚标实之候。左下肢皮肤灼热刺痛属湿热下注经络；足底痉挛、颈腰僵痛乃湿热壅滞筋脉；急躁易怒、眠浅焦虑为湿热郁而化火，扰动肝魂；舌下络脉青紫则揭示血热成瘀。湿热与血热相互胶结，如油入面，形成湿遏热伏、血壅络阻的复杂病机。舌脉特征尤具诊断价值，苔黄腻主湿热，舌红示血热，脉弦数应肝经郁火。

此证不同于单纯湿热痹阻或血热妄行，而是湿热久郁，浸淫血分，导致络脉瘀滞，发为灼痛。正如叶天士《临证指南医案·痹》所云：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”此例正是湿热与血热交织入络的典型表现。

治以清透凉通、酸甘化阴，方中药物可分为五组。

其一，清热祛湿。重用土茯苓为祛湿要药，其性平、味淡，利湿解毒不伤阴，尤适老年阴虚湿热证。苦参清热燥湿，配徐长卿，取苦辛通降之意，既除下焦湿热，又解经络挛痛。

其二，轻扬宣透。防风、紫苏叶轻扬宣透，给湿热出路。紫草除增强犀角地黄汤凉血活血之力，亦可助推透热转气。

其三，凉血散瘀。水牛角配生地黄直清血分郁热。赤芍配牡丹皮凉血活血。炒槐花清肝凉血，针对肝经火郁。

其四，通郁通络。柴胡配枳实疏肝泄热，解郁除烦。川芎配川牛膝引药下行，合莪术破血行气，活血通络。

其五，酸甘化阴。乌梅配甘草、生地黄，酸甘化阴，柔肝养阴，防诸药苦寒伤津。全方融清热利湿、凉血散瘀、疏肝通络于一体，体现清透湿热从气分、凉通瘀热在血分的立体治法。

笔者体会，临床辨治老年湿热证有三要。

其一，湿热致痛，须分气血。老年湿热痛症常兼气血同病，此案灼热、刺痛，痛处固定，乃湿热郁久入血之征，治疗需气分药（土茯苓、苦参）与血分药（水牛角、赤芍）并用。若徒清气分湿热，则血热难除；单凉血分，则湿热胶结。正如吴鞠通所言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。

其二，运用风药，贵在轻灵。方中防风、紫苏叶的配伍体现湿郁宜风药疏之的思想。风药具升发之性，能宣畅气机，使湿热从表透达。紫草为凉透之药，可行于皮表，透热于外。但老年体虚，用量宜轻，且配伍乌梅酸收，防其升散太过。此治湿用风药者，振阳以化阴也。

其三，顾护养阴，攻补得宜。患者虽湿热壅盛，然耳鸣、腰膝酸软已露肾阴不足之象。方中生地黄、乌梅、甘草，酸甘化阴，与土茯苓、苦参形成清利不伤阴的配伍结构。（张磊  广东省惠州市南同国医馆门诊部）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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