图片新闻
临床应用
宋东红1 赵医哲2 杨建宇3
1. 河南新蔡月亮湾医院
2. 河南南阳张仲景大药房门诊部
3. 中关村炎黄中医药科技创新联盟中和医派专委会
摘要
筋痹作为痹证的一种重要类型，以筋脉拘急、挛缩、疼痛、屈伸不利为主要临床表现，常见于现代医学的肩周炎、肌腱炎、韧带损伤、纤维肌痛综合征等多种筋骨关节疾病。中医药治疗筋痹历史悠久，疗效显著。本文旨在以“中和思想”这一中国传统哲学与医学的核心智慧为理论基石，系统梳理与阐述筋痹的病因病机、治则治法及方药运用。文章首先阐释“中和医派之中和思想”在中医理论中的内涵及其与筋脉生理、病理的关联；继而深入剖析筋痹的核心病机在于各种内外因素导致筋脉“失和”，表现为气血不和、阴阳不和、脏腑不和、经络不通；在此基础上，提出以“致中和”为根本原则的治疗大法，分别从调和气血、燮理阴阳、调和脏腑、疏通经络四个层面，详细论述内治、外治、针灸、导引等综合治疗策略，并附以经典方药解析与临证应用要点。最后，强调中和医派“中和思想”对于指导筋痹的精准辨证与个体化治疗，以及实现“阴平阳秘，精神乃治”的终极康复目标具有核心指导价值。
关键词：中和医派；筋痹；中医药治疗；调和；辨证论治
引言
筋痹，病名首见于《黄帝内经》，属“五体痹”之一。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……在于筋则屈不伸。”明确指出外邪是导致筋痹的重要因素。其病位在“筋”，即涵盖现代解剖学中的肌腱、韧带、筋膜等结缔组织。临床表现以筋脉受累为突出特征，如局部酸痛、胀痛、刺痛、牵掣感，关节活动受限，甚则出现筋结、条索状物等。
千百年来，中医药在防治筋痹方面积累了丰富的经验，形成了从内服外用到针灸手法的完整体系。然而，面对纷繁复杂的证候与治法，如何执简驭繁，把握其根本规律？我们认为，“中和思想”正是贯穿其中的灵魂与主线。
“中和”是中国传统文化的精髓，亦是中医学的核心理念。《中庸》有言：“中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”将其引入医学，“中”指无过无不及的平衡状态，“和”指不同因素间和谐共处的有序关系。“致中和”即是运用各种手段，使人体失衡的阴阳气血、脏腑经络恢复至动态平衡的健康状态。筋脉“主束骨而利机关”（《内经》），其功能的正常发挥，全赖气血之温煦濡养、阴阳之协调平衡、脏腑之功能支撑、经络之通畅无阻。任何一方面的失调，皆可导致筋脉“失和”而发为筋痹。因此，治疗筋痹的根本大法，不在于一味地攻伐或补益，而在于“调和”，使失衡者归于平衡，使缠滞者复得通畅，最终达到“筋脉和利”的目的。
本文即基于此中和医派“中和思想”，对筋痹的中医药治疗进行系统梳理与阐述，以期为临床实践提供理论借鉴与思路拓展。
1、 中和思想与筋脉生理病理
1.1. 中和思想的内涵
在中医理论体系中，“中和”体现于多个层面：①阴阳中和：人体健康的根本是阴阳平衡。“阴平阳秘，精神乃治”（《素问·生气通天论》）。任何疾病的本质都是阴阳失调。②气血中和：气为血之帅，血为气之母。气血充盈、运行调畅是生命活动的基础。“气血不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》）。③脏腑中和：五脏六腑功能各异，但又相互资生、相互制约，维持着整体的协调稳定。④人与环境中和：人体需要与自然、社会环境和诸共处，“天人相应”，适应四时变化，方能保持健康。
“治病的艺术，就是调和的艺术。”治疗的目的，即是运用药物、针灸、导引等方法，纠正偏颇，恢复机体自身的“中和”状态。
1.2. 筋脉的生理——“和”的状态
筋脉的生理功能正常，是“和”的体现。赖血以濡，赖气以温：肝主筋，藏血。肝血充足，则筋得濡养而柔和坚韧。气能温煦，推动血行，使筋脉保持温度与弹性。就筋脉本身而言，其质地柔韧，兼具“阴”（有形物质）与“阳”（功能活动）两种属性。阴阳协调，则筋脉弛张有度，屈伸自如。肝主筋，肾主骨生髓，脾主肌肉四肢。肝、肾、脾三脏功能的协调，是筋脉强健的根本保障。肝气条达，则筋脉舒展；肾精充足，则筋骨强健；脾胃健运，则气血生化有源，筋脉得养。十二经脉、十二经筋网络周身，是气血运行的通道。经络通畅，则气血能正常输布于筋脉，使其功能正常。
1.3. 筋痹的病理——“失和”的状态
筋痹的发生，是上述“和”的状态被破坏的结果，即“失和”。情志内伤，或外伤劳损，导致气机郁滞，血行不畅，瘀阻筋脉。症见刺痛、痛处固定、夜间加重、筋脉板硬。久病体弱，或脾胃虚弱，气血生化不足，筋脉失于濡养。症见酸痛无力、麻木、肌肉萎缩、劳累后加重。
寒邪客于筋脉，收引凝滞，使气血不通。症见拘急疼痛、得热则减、遇寒加重。风寒湿热等外邪侵袭，或痰浊瘀血内生，阻塞经络，导致“不通则痛”。素体阳虚，或久病伤阳，温煦无力，寒从内生，凝滞筋脉。肝肾阴亏，阴液不足，筋脉失濡，导致筋脉拘挛、僵硬。病情迁延，可出现寒热并存之象，如局部畏寒、 眼干、口干、心烦等。肝气郁结，则筋脉紧张；肝血不足，则筋失所养；腰为肾之府，膝为筋之府。肾精亏虚，则筋骨失养，腰膝酸软，痿弱无力；脾失健运，水湿内停，聚而成痰，流注筋脉，导致重着、酸痛、肿胀。
综上所述，筋痹的核心病机可概括为 “不通”与“不荣” 两大方面，实则“不通”源于气血阴阳的逆乱（失和），虚则“不荣”源于气血阴阳的亏虚（失养），其本质皆是“失和”。
2、致中和——筋痹的治疗总则与治法
基于“失和”的病机，治疗筋痹的总原则必然是“致中和”，即通过各种方法，调和失衡的机体状态。中和医派善用经方，强调“经药”精准，灵活多变，加减用药。具体治法可归纳为以下几个方面：
2.1.调和气血
调和气血是治疗筋痹最常用之法。
2.1.1.行气活血法：适用于气滞血瘀证。代表方剂：身痛逐瘀汤（《医林改错》）。方中秦艽、羌活祛风通络，桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，没药、五灵脂、香附行气止痛，牛膝、地龙通利关节，甘草调和诸药。全方共奏活血行气、祛瘀通痹之功。临证加减：偏于气滞，胀痛明显者，加柴胡、枳壳、郁金；偏于血瘀，刺痛甚者，加土鳖虫、三七；兼寒者，加桂枝、细辛；兼热者，加丹皮、赤芍。
2.1.2.益气养血法：适用于气血两虚证。代表方剂：黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）。本方为桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪而成。黄芪益气固卫，桂枝温经通阳，芍药和营养血，生姜、大枣调和营卫。全方益气温经，和营通痹，专治血痹之肌肤麻木不仁。临证加减：血虚甚者，加当归、鸡血藤；气虚甚者，加党参、白术；兼有风邪者，加防风、荆芥。
2.2. 燮理阴阳
协调阴阳为治疗筋痹的治本之法。
2.2.1温阳散寒法：适用于阳虚寒凝证。代表方剂：附子汤（《伤寒论》）或 阳和汤（《外科证治全生集》）。附子汤（附子、茯苓、人参、白术、芍药）温经散寒，益气健脾，适用于寒湿内侵，骨节疼痛。阳和汤（熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生甘草）温阳补血，散寒通滞，适用于一切阴疽、流注，用于筋痹属虚寒者，可收奇效。临证要点：使用温阳药需辨明是真寒还是假寒，且需佐以滋阴之品，以防温燥伤阴。
2.2.2.滋阴柔筋法：适用于阴虚筋急证。代表方剂：芍药甘草汤（《伤寒论》）合 一贯煎（《续名医类案》）化裁。芍药甘草汤酸甘化阴，缓急止痛，为治疗筋脉挛急之基础方。一贯煎（北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子）滋阴疏肝。两方合用，共奏滋养肝肾、柔筋解痉之功。临证加减：虚热明显者，加地骨皮、知母；筋挛甚者，加木瓜、伸筋草。
2.3. 调和脏腑
调和脏腑从根源上治疗筋痹，是固本之法。
2.3.1调肝以舒筋：
①疏肝理气：用于肝郁气滞之筋痹，伴胁胀、善太息。方用 柴胡疏肝散（《景岳全书》）加木瓜、丝瓜络。
②补养肝血：用于肝血不足之筋痹。方用 补肝汤（《医宗金鉴》）：当归、白芍、川芎、熟地、酸枣仁、木瓜、甘草。
2.3.2.补肾以壮筋：
①温补肾阳：用于肾阳虚之腰膝冷痛。方用 右归丸（《景岳全书》）。
②滋补肾阴：用于肾阴虚之腰膝酸软，五心烦热。方用 左归丸（《景岳全书》）或 虎潜丸（《丹溪心法》）。
2.3.3.健脾以养筋：
①健脾益气：用于脾虚气弱之乏力、酸软。方用 补中益气汤（《脾胃论》）。
②健脾祛湿：用于脾虚湿盛之重着、肿胀。方用 苓桂术甘汤（《伤寒论》）合 薏苡仁汤（《类证治裁》）。
2.4. 疏通经络
疏通经络是治疗筋痹的直接手段，大多以祛邪为主，以扶正为本。常与其他治法配合使用。
祛风散寒除湿：针对外邪痹阻经络。
代表方剂：蠲痹汤（《杨氏家藏方》）。羌活、姜黄、当归、黄芪、赤芍、防风、甘草。本方益气和营，祛风除湿，为治疗风痹（行痹）之通用方。
临证化裁：寒邪偏盛（痛痹），用 乌头汤（《金匮要略》）；湿邪偏盛（着痹），用 薏苡仁汤（《类证治裁》）；郁久化热，成为热痹，用 白虎加桂枝汤（《金匮要略》）或 宣痹汤（《温病条辨》）。
3、 综合治疗手段的“中和”运用
中和医派治疗筋痹，强调内外合治、针药并用、形神共调，体现综合性的“中和”之道。
3.1内服汤药——辨证求因，以平为期
内治法是通过药物之偏性，纠正人体之偏性。上文所述方剂，均需在精准辨证的基础上选用。遣方用药讲究君臣佐使的配伍，寒热并用、攻补兼施，皆是“中和”思想在方剂学上的体现。如治疗寒热错杂之痹证，常用 桂枝芍药知母汤（《金匮要略》），方中桂枝、附子、麻黄辛温散寒，知母、芍药清热和营，白术、防风祛风除湿，正体现了调和寒热的思想。
3.2.外治法——直达病所，内外相和
外治法能使药力直达病所，与内治法相辅相成。
①中药熏洗：利用药物的温热效应和药理作用，温通经络，活血止痛。常用桂枝、威灵仙、伸筋草、透骨草、红花、川乌、草乌（需谨慎使用）等。
②膏药外敷：如奇正消痛贴、天和骨通贴膏等，具有活血化瘀、消肿止痛之功。
中药熥敷：将药物加热后包裹，在患处来回熨烫，兼具热疗与药疗之效。
3.3. 针灸推拿——通经活络，调气致和
①针刺：以“疏通经络，调和气血”为基本原则。取穴以局部阿是穴与循经取穴为主，如颈肩痛取风池、肩井、天宗、后溪；腰痛取肾俞、大肠俞、委中、昆仑。针刺手法讲究“补虚泻实”，以“得气”为度，旨在激发经气，恢复经络的平衡状态。
②艾灸：借助灸火的温和热力，温通气血，散寒除湿。对于虚证、寒证之筋痹尤为适宜。常用隔姜灸、温针灸等。
③推拿：通过特定手法，松解筋结，理顺筋络，恢复关节的正常力学平衡。如㨰法、按法、揉法、弹拨法、扳法等，其核心在于“动则通，松则顺”，使筋脉从“紧滞”恢复至“柔和”的状态。
3.4. 导引与生活调摄——形神共养，天人合一
①导引术：如八段锦、太极拳、易筋经等，通过缓慢、连贯的动作，配合呼吸与意念，能有效舒展筋脉，流通气血，强壮筋骨，是“主动”恢复身体“中和”状态的绝佳方法。
②情志调摄：肝主筋，怒伤肝。保持心情舒畅，使肝气条达，有助于筋脉的舒缓。
③起居有常：避免久坐久立，注意局部保暖，避风寒湿邪。遵循“春夏养阳，秋冬养阴”的法则，与自然环境和诸统一。
3.5验案举隅
在中和医派中和思想的指导下，临床治疗了许多筋痹患者，举例如下：
案例：气滞血瘀，寒湿凝络之肩痹（肩周炎）
患者：李某，女，52岁。
主诉：右肩关节疼痛、活动受限3月。
病史：3月前因提重物后出现右肩酸痛，未予重视。后因夜间受凉，疼痛加剧，呈刺痛，夜间尤甚，影响睡眠，上举、后伸、外展均受限。舌质暗，边有瘀点，苔薄白，脉弦紧。
辨证：气滞血瘀，寒湿凝络。
治法：行气活血，温经散寒，通络止痛。
方药：身痛逐瘀汤合桂枝汤加减。
当归15g， 川芎10g， 桃仁10g， 红花10g，
没药6g， 五灵脂10g， 香附10g， 羌活10g，
秦艽10g， 桂枝15g， 白芍20g， 生姜3片，
大枣5枚， 甘草6g。
7剂，每日1剂，水煎分两次温服。
外治：嘱患者用上方药渣加花椒一把、葱白三根，重新煎汤熏洗患肩，每日一次。
针灸：取肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴、条口透承山，针刺平补平泻，加温针灸。
二诊：疼痛明显减轻，夜间已能安睡，活动度改善。舌暗转红，瘀点变淡。原方去没药、五灵脂，加黄芪20g、鸡血藤15g以益气养血，继进7剂。继续针灸、熏洗。嘱患者循序渐进进行爬墙、甩手等功能锻炼。
三诊：诸症基本消失，肩关节活动大致正常。嘱常服小活络丹巩固，并坚持练习太极拳。
按语：本案患者初因劳损气滞，复感寒邪，致血瘀寒凝，不通则痛。治疗以行气活血之身痛逐瘀汤为主，合入调和营卫、温通经脉之桂枝汤，内服与外治、针灸相结合，共奏调和气血、温通经络之效。后期加入益气养血之品，并辅以功能锻炼，体现了由“攻邪”到“扶正”、从“治疗”到“康复”的全程“中和”思想。
讨论
筋痹作为一种常见病、多发病，其治疗不应局限于“止痛”的层面。基于中和医派“中和思想”的治疗策略，将视野提升至人体气血、阴阳、脏腑、经络整体平衡的高度。
辨证是“致中和”的前提：精准的辨证是识别机体“失和”之关键所在。是气血失和，还是阴阳失和？是脏腑失和，还是经络不通？抑或多种因素并存？唯有明辨，方能有的放矢。治疗是“致中和”的手段：无论是内治外治，还是针灸导引，其本质都是运用不同方法来调和偏颇。或补或泻，或温或清，或通或养，其最终目标都是引导机体回归“阴平阳秘”的和谐状态。个体化是“中和”的体现：“中和”并非一成不变的中间值，而是因人、因时、因地而异的动态平衡。治疗筋痹必须遵循“三因制宜”原则，制定个体化方案，这才是中和医派“中和思想”活的灵魂。预防与康复是“保中和”的延伸：通过生活调摄、导引锻炼，巩固疗效，防止复发，是维持身体长期处于“中和”健康状态的保证。
综上所述，中和医派“中和思想”不仅是中医理论的哲学基石，更是指导筋痹临床辨证施治的核心理念。以“和”为纲，以“通”为用，以“养”为本，综合运用各种疗法，使筋脉复得气血濡养、阴阳协调、脏腑支撑、经络通畅，则筋痹自可向愈。深入挖掘并灵活运用“中和思想”，对于提高筋痹的临床疗效，推动中医药治疗筋骨病证的学术发展，具有深远的意义。
参考文献
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