阳明燥热型便秘为外感热邪或内伤积热，侵袭阳明胃肠，热盛化燥，煎灼津液，致肠道失润；燥热与糟粕相结为燥屎，阻滞腑气，传导失司，终成便秘。核心病机为“热、燥、实、闭”交织，津亏与腑实互为因果，形成“无水舟停”之象，遂发为此病。

第五批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、新疆维吾尔自治区中医医院主任医师曾斌芳认为阳明燥热型便秘属于“阳明腑实证”范畴，其发病机理以热邪炽盛、津液耗伤、燥屎内结、腑气不通为核心，可概括为热为致病之因，燥为病理之果，实为有形之邪，闭为气机之滞。治疗需以“急下存阴”为原则，泻热通腑，恢复“胃宜降则和”的功能。从整体出发，标本兼治，多途径地调节人体的生理功能，以达到治疗便秘的目的。

周某，男，61岁，2024年12月2日初诊。主诉：排便困难、口干口苦1年余。既往有高血压病史，最高血压158/102mmHg。刻下：面赤，多汗，口干口苦，心烦，纳寐尚可，腹胀痛拒按，大便干燥秘结，数日不解，或如羊屎状大便，小便短赤。舌体瘦，舌苔黄腻，脉实。

诊断：西医诊断为便秘，中医诊断为便秘（阳明燥热）。

治则：清热泻火，润肠通便。

方用黄连汤合调胃承气汤加减：黄连6g，生大黄3g，芒硝1.5g（同煎），炙甘草6g，桂枝9g，党参15g，法半夏9g，桔梗4g，天花粉15g，芦根15g，莪术6g，鸡内金10g。14剂，水煎服，早晚温服。

2025年1月5日二诊：患者服上方后身热、心烦减轻，血压较高，137/98mmHg，仍有口干口苦，大便较前好转，1日一行，小便正常，纳寐尚可。舌质红，苔黄腻，脉沉。守初诊方加柴胡9g、前胡9g。14剂，煎服法同前。

1月20日三诊：患者服上方后身热明显减轻，口干口苦减轻，大便较前好转，一日一二行，纳寐可。舌红，苔黄稍厚，脉弦。守上方加苏叶9g、木瓜15g、蚕砂15g。14剂，煎服法同前。

2月5日四诊：诸症明显减轻，继服三诊方。14剂，煎服法同前。

后陆续随访2个月，病情稳定。

按 患者老年男性，属阳明燥热腑实，兼夹少阳胆火、肝阳上亢及燥湿互结之复杂病机。患者“排便困难，腹胀痛拒按，大便燥结如羊屎”，乃阳明燥热内结、腑气不通之典型表现，正如《伤寒论》“胃家实”之核心病机，“阳明之为病，胃家实是也”。阳明为多气多血之经，热邪内传化燥，煎灼津液，致肠道失润，糟粕与燥热搏结为“燥屎”，阻滞气机，故腹痛拒按、便秘难行；热迫津泄则多汗，热邪上攻则面赤、心烦，正如《伤寒论》所言：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”然本案未见呕吐下利，反见燥屎内结，当属热结偏重。口干口苦、小便短赤则为胆胃郁热、津液耗伤之象，虽《伤寒论》云“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，然此患无寒热往来，实为阳明热邪波及少阳，胆火随胃热上逆，灼伤津液，无以上承于口，故口干；热移胆腑，疏泄失司，胆汁上泛则口苦，恰如《医宗金鉴》所注：“阳明热盛，胆汁被蒸，上溢则口苦。”其舌苔黄腻而舌体瘦小，乃燥热伤津与湿热蕴结并存之征，盖因阳明燥热炽盛，煎灼津液成痰，气机壅滞则湿浊不化，形成“燥痰胶结”之态，《温病条辨》云：“燥气化火，与湿相搏，最易胶结难解。”正与此合。患者兼有高血压病史，面赤、脉实，乃肝阳亢盛、风火相煽之候，《临证指南医案》谓：“肝为刚脏，内寄相火，其性主动主升。”肝火横逆犯胃，与阳明燥热相合，加剧津液耗损与腑气闭阻，形成“阳亢—热结—津伤”之恶性循环。综合而论，此证以阳明燥热腑实为本，胆火犯胃、肝阳上亢为标，燥热伤津与湿浊内蕴并存，病机交织“热、燥、实、闭”四端，正如《金匮要略》所言“腹满不减，减不足言，当下之”，急当泻热通腑，然需兼顾滋阴柔肝、清化湿浊，方合“急下存阴”之旨，亦防承气类方峻下伤正。

首诊方中以黄连汤合调胃承气汤为基，方中黄连苦寒清泻胃火，直折胆胃郁热，配伍生大黄、芒硝泻热通腑，芒硝软坚润燥，大黄推陈致新，二者相须荡涤燥屎，契合《伤寒论》“胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”之旨；然恐峻下伤中，故用炙甘草缓和大黄、芒硝峻烈之性，兼护胃气。桂枝辛温通阳，与黄连形成“辛开苦降”之势，既防黄连过寒冰伏气机，又助气化以宣通湿浊；党参补中益气，扶正以助祛邪，合甘草固护脾胃，防攻伐伤正。法半夏降逆和胃，化痰散结，针对黄腻苔之湿浊；天花粉、芦根甘寒生津，清热止渴，既救热灼之阴，又制阳明燥火。桔梗宣肺气、开上焦，取“提壶揭盖”之意，肺气宣则大肠传导得助；莪术破气消积、活血止痛，针对腹胀痛拒按之气滞血瘀，与大黄协同增强通腑之力；鸡内金消食化滞，健运脾胃，助糟粕传导。全方融“清、下、补、润、行”于一体，既承仲景“急下存阴”之峻，又兼护中焦、滋津液、行气滞，契合患者阳明燥热腑实为本、津伤气滞湿蕴为标之病机，体现“寒热平调、攻补兼施”的经方活用思想。

二诊加柴胡、前胡，旨在疏利少阳、宣降肺气、透解余热以巩固疗效。患者阳明燥热虽减，然口苦提示肝胆郁热未清，柴胡入少阳经，疏肝利胆，透解胆火余邪，有“推陈致新”之意，合方中黄芩、半夏可调少阳枢机，防热邪复聚；前胡苦辛微寒，宣肺降气、化痰清热，与桔梗相配，一宣一降，开提肺气以助大肠传导，兼清肺胃余热，缓解口干。二者协同，疏肝宣肺，调畅三焦气机，使肝升肺降、胆胃和顺，既解气滞湿蕴之黄腻苔，又平肝阳防血压波动，契合“六腑以通为用”“治燥先调气”之理，巩固通腑之效，防燥热死灰复燃。

三诊加苏叶、木瓜、蚕砂，意在化湿和胃、舒筋活络、透达余邪。患者燥热虽去，然黄腻苔未净，示中焦湿浊残留，苏叶辛温芳香，醒脾化湿、宣畅气机，兼透表邪防热复；木瓜酸温，柔肝和胃、化湿舒筋，既可缓解久病筋脉拘急，又助脾胃运化湿浊；蚕砂甘辛温，祛风除湿、和胃化浊，协同木瓜疏通经络、导浊下行。三药合用，辛开苦降、芳化湿浊，既消黄腻之苔，又防燥药伤阴，兼调肝脾以助气机升降，契合“湿热胶结，当先化其浊”之则，巩固通腑之效，促进津液输布，达“腑通浊降、气畅津生”之效。四诊患者诸症好转，效方继服。

本案全程以“通腑—调气—化湿”为轴，融仲景“保胃气、存津液”之旨，活用经方配伍时方药对，既承“祛邪务尽”之峻，又防攻伐伤正，暗合“腑病治脏”的整体观。（丁瑶  新疆医科大学中医学院  王雯 新疆维吾尔自治区人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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