经方医案
叶某，男，61岁，2024年8月25日初诊。主诉：胃脘部及肝区隐痛2月余。先后就诊于浙江、上海等地多家三甲医院，诊断为肝癌。8月5日抽血查肝功能：谷氨酰转移酶387U/L，胆红素轻度升高，其余肝功能指标正常。2024年8月5日腹部B超：右肝斜径162mm，肝包膜欠光整，呈细波浪状改变；肝内探及数个强回声团，较大者约13×5mm；门静脉主干内径14mm；脾脏增大，148×51mm。提示：慢性肝病声像图，脾肿大，胆囊炎性改变，门静脉稍宽。2024年8月15日上腹增强核磁提示：肝左叶占位，大小约30×29mm，考虑肿瘤性病变，肝硬化，脾肿大。2024年8月21日上腹部增强CT提示：肝硬化，脾大；肝动脉期肝内多发强化影，考虑血供异常。患者强烈拒绝手术、介入、靶向等西医治疗，经友人介绍求诊于笔者。
刻下症：面色萎黄，口干口苦，胃脘部及肝区隐痛，心烦。近一月来自觉头晕、乏力，纳差，入睡困难，睡后易醒，每夜醒2~3次，大便质干，日行2~3次。舌质暗红，苔黄腻，脉左关弦滑有力，右关脉滑。患者长期酗酒、吸烟，平素心烦易怒，生活作息不规律，经常熬夜，饮食失节。高血压、糖尿病史十余年，现口服硝苯地平，血压控制尚可；口服二甲双胍不规律，血糖控制欠佳。自确诊肝癌以来40余日，体重下降2kg。查体：肝区及左腹压痛，移动性浊音（-）。
西医诊断：肝癌。
中医诊断：肝着（肝郁脾虚，湿热内蕴，痰瘀互结）。
治法：疏肝健脾，清热化湿，软坚散结。
处方：柴胡20g，枳实20g，赤芍20g，炙甘草20g，清半夏15g，厚朴30g，苍术30g，桂枝10g，炒桃仁10g，茯苓15g，黄芩15g，牡丹皮10g，醋鳖甲（先煎）30g，茵陈15g，栀子10g，石菖蒲15g，生鸡内金60g，淡豆豉10g，山慈菇15g，重楼15g，垂盆草20g，生牡蛎（先煎）30g。20剂，每日1剂，水煎，分3次温服。
9月19日二诊：患者诉口干口苦减轻，胃脘及肝区隐痛减轻，睡眠改善。仍感眩晕，自觉双耳闷堵感，双目充血。舌苔仍黄腻，但较前变薄，左关脉弦。初诊方加泽泻75g，合苍术取泽泻汤之意，治疗痰湿诱发的眩晕，30剂，煎服法同前。
11月2日三诊：患者诸症继续好转，食欲基本恢复，眩晕明显减轻。舌苔薄黄，关脉稍弦。二诊方去苍术、泽泻，黄芩、茵陈、石菖蒲、山慈菇、重楼减至10g，栀子、淡豆豉减至6g，加水蛭6g。50剂，煎服法同前。
12月26日四诊：患者症状持续改善，肝区疼痛已不明显，头晕未再发作。舌质微红、苔薄，左关脉弦细兼数。湿热之象渐退，肝阴不足之本质显露，治法调整为滋阴疏肝、活血化瘀、软坚散结。方用一贯煎合桂枝茯苓丸、抵当汤加减：北沙参15g，麦冬15g，当归15g，生地黄20g，栀子10g，桂枝10g，桃仁10g，茯苓10g，牡丹皮10g，醋鳖甲（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，水蛭6g，土鳖虫10g，酒大黄6g，生鸡内金60g，半枝莲15g。50剂，煎服法同前。
2025年3月8日五诊：3月5日复查肝功能：谷氨酰转移酶137U/L，胆红素基本正常。腹部B超：右肝斜径162mm，肝包膜光整；肝内回声略致密、增粗，分布尚均匀；右肝见一约6×5mm强回声；门静脉主干内径正常；脾脏142×55mm。提示：肝内回声致密增粗，胆囊息肉，脾略肿大。患者精神转佳，气力充沛，食欲良好，体重半年增加3kg。睡眠仍有不足。守四诊方，50剂，煎服法同前。
5月10日六诊：患者睡眠进一步好转。考虑患者身处南方即将进入梅雨季节，湿气渐重，恐湿热反复。五诊方加清半夏15g，茯苓加为20g。50剂，煎服法同前。
7月4日七诊：6月25日复查肝功能：谷氨酰转移酶104U/L，其余指标基本正常。腹部B超：肝脏大小可，包膜光滑；肝内见2枚强回声团伴声影，大小分别约4mm、3mm；脾脏142×55mm。提示：慢性肝病表现，脾大，胆囊赘生物。患者滑脉已不明显，舌质红，苔薄白。六诊方去清半夏、茯苓，避免久用伤阴。50剂，煎服法同前。
按 患者长期饮酒、吸烟，生活失于调摄，致湿热酒毒内蕴，损伤于肝。肝郁气滞，日久化火，灼伤阴血，肝阴亏虚，故见失眠；湿热内生，困阻中焦，肝脾气机壅滞，脾失健运，故见纳差、头晕，舌苔厚腻，脉滑；肝络受损，血行不畅，气滞血瘀，则见舌质暗，脉弦。痰湿瘀血互结，凝聚成块，终成肝癌之候。
初诊时，笔者以四逆散合小柴胡汤，加厚朴、茯苓、石菖蒲，旨在疏肝理气、健脾化湿、宣畅中焦，复其升降之职。合桂枝茯苓丸，并增入鳖甲、重楼、山慈菇、水蛭，以活血化瘀、软坚散结、消癥化积。辅以垂盆草、茵陈清热利湿解毒，契合其酒毒湿热蕴结肝经之病机。生鸡内金健运脾胃兼能消积，为肝癌患者可长期应用之良药，兼顾护胃消癥之功。四诊时，经前阶段健脾化湿治疗，患者湿邪渐去，肝阴不足之本虚显现。遂及时调整治法，转投一贯煎滋阴养血、疏肝理气。调治得法，收效满意。患者诸症消失，生活质量显著提高，病情得以控制，肿瘤病灶亦见缩小。临床治疗任何疾病，医者必须熟读经典，有一套正确辨证思路，准确诊断和遵法用药，患者也需要有战胜病痛的信心和乐观的态度，并持之以恒配合治疗，就会有好转甚至痊愈的机会。（石善林 石东伟 山东省济南市平阴县西桥口卫生室 石维娟 山东省肿瘤医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
下一篇：没有了！
