经方医案
痿证是指肢体筋脉弛缓、软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病症。中医认为，其发病与五脏失调、气血津液不足密切相关，尤以肝肾亏虚、气血不足为病机。《素问·痿论》曰“肾主身之骨髓”“肝主身之筋膜”，肝肾同源，精血互生，若肝肾不足，精血亏虚，筋膜失养，则发为痿证。清代《医宗金鉴》所载健步虎潜丸，具有滋补肝肾、强壮筋骨、益气养血之效，临床用于治疗肝肾不足所致的痿证疗效显著。浙江中医药大学第二附属医院（浙江省新华医院）主任医师许超曾运用健步虎潜汤加减治疗此症，临床收效颇佳，笔者有幸随其侍诊，现将验案一则整理如下。
莫某，女，75岁，2025年3月15日初诊。患者右膝抬起困难10余年，伴行走不稳，近半年来症状逐渐加重，伴见腰膝酸软、头晕耳鸣、神疲乏力、口干不欲饮、夜寐欠安。纳食尚可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱。查体：双下肢肌力Ⅳ-级，肌张力正常，腱反射减弱，病理征未引出。5次坐起试验18.6s，6米行走试验12s，双小腿围33cm，小腿围大于双手合围。骨密度检测结果显示，腰椎T值为-3.0；人体成分分析结果表明，体重62.2kg，全身肌肉量17.8kg，其中双下肢肌肉量分别为5.04kg（左）和5.07kg（右），脂肪量27.8kg。
西医诊断：肌少－骨质疏松症。
中医诊断：痿证（肝肾亏虚，气血不足，筋脉失养）。
治则：滋补肝肾，益气养血，强筋健骨。
方用健步虎潜汤加减：醋龟甲12g，鹿角胶5g，生当归12g，生何首乌6g，盐杜仲12g，牛膝12g，锁阳10g，透骨草20g，熟地黄18g，人参片6g，煅自然铜20g，羌活6g，威灵仙15g，生白术10g，黑顺片6g，生白芍10g，炒黄柏6g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
4月1日二诊，患者诉双下肢乏力稍有减轻，腰膝酸软改善不明显，夜寐欠佳，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。守原方加桑寄生15g、续断15g，以增强补肝肾、强筋骨之力。14剂，煎服法同上。
4月15日三诊：患者双下肢肌力较前改善，行走较前平稳，腰膝酸软明显减轻，头晕耳鸣缓解，仍感神疲乏力，夜寐较差。舌质淡，苔薄白，脉细。原方人参加至12g，以增强其补气之力；加酸枣仁10g，既能补心肝之血以治本，又能敛心气、安心神治标改善睡眠。14剂，煎服法同上。
5月2日四诊：患者双下肢肌力恢复至Ⅳ+级，行走基本正常，腰膝酸软、头晕耳鸣消失，神疲乏力明显改善，5次坐起试验13.97s，6米行走试验8.98s。舌质淡红，苔薄白，脉细缓。人体成分分析结果表明，体重61.4kg，全身肌肉量19.0kg，其中双下肢肌肉量分别为5.34kg（左）和5.45kg（右），脂肪量26.5kg。嘱原方制成蜜丸，每次1平勺，每日2次，口服，以资巩固。28剂。
按 本案患者老年女性，因右膝抬起困难10余年伴行走不稳就诊，结合相关检查，诊断为肝肾亏虚型痿证。该患者高体重与肌少症并存，可称之为“高体重型肌少-骨质疏松症”，突破了对肌少症与低体重相关的认知。
方用健步虎潜汤加减。方中醋龟甲滋阴潜阳、益肾健骨，鹿角胶温补肝肾、益精养血，二者合用，阴阳双补。生当归活血养血，生何首乌补益精血，共助气血生化；盐杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨；锁阳补肾阳、益精血；透骨草祛风除湿、通络止痛；熟地黄滋阴补血；人参片大补元气；煅自然铜散瘀止痛、续筋接骨；羌活、威灵仙祛风除湿、通络止痛；生白术健脾益气，促进气血生化；黑顺片温补肾阳；生白芍养血敛阴；炒黄柏清泻相火，以防补药温燥之性。诸药配伍，共奏滋补肝肾、益气养血、强筋健骨之效。
二诊时，患者双下肢乏力稍有减轻，但腰膝酸软改善不明显，夜寐欠佳，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。此时虽症状改善有限，但守原方加桑寄生15g、续断15g，增强补肝肾、强筋骨之力。三诊时，患者双下肢肌力较前改善，行走较前平稳，腰膝酸软明显减轻，头晕耳鸣缓解，仍感神疲乏力，夜寐较差，舌质淡，苔薄白，脉细。原方人参加至12g以增强补气之力，加酸枣仁10g补心肝之血、安心神。至四诊时，患者症状显著改善，双下肢肌力恢复Ⅳ+级，行走基本正常，腰膝酸软、头晕耳鸣消失，神疲乏力明显改善。对比初诊，5次坐起试验由18.6s缩短至13.97s，6米行走试验从12s加快至8.98s；人体成分分析显示，体重由62.2kg降至61.4kg，全身肌肉量从17.8kg增至19.0kg，其中双下肢肌肉量左下肢由5.04kg增至5.34kg、右下肢由5.07kg增至5.45kg，脂肪量从27.8kg减至26.5kg，各项功能指标均得到提升。为巩固疗效，将原方制成蜜丸，体现了中医守方有恒、随证加减、巩固疗效的治疗思路，契合“虚则补之”“缓则治本”的原则。
该医案具有临床特殊性与典型示范价值。患者以右膝抬举困难、行走不稳为主诉，此类局部症状极易诱导临床医师聚焦膝关节退行性病变，而忽视全身性肌肉骨骼系统退行性改变。结合腰膝酸软、神疲乏力等全身表现及骨密度、体成分分析结果，最终明确诊断，提示需建立系统性诊断思维，避免局限于局部症状的鉴别诊断。此外，患者高体重与低肌肉量并存的特殊表型，打破了肌少症常与低体重相关联的传统认知框架，强调临床工作中不能以单一体重指标评估疾病风险，应重视体成分分析在肌肉骨骼系统疾病诊断中的重要价值。（倪康康 董单 李国庆 浙江中医药大学第二临床医学院 韩啸龙 浙江中医药大学附属第二医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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