大黄是中医临床常用中药之一，用之得当，效如桴鼓。大黄具有攻积滞、清湿热、泻诸火、凉血解毒、活血祛瘀等功效，临床上可用于实热积滞便秘、血热吐衄、目赤咽肿、痈肿疔疮、肠痈腹痛、瘀血经闭、跌打损伤、湿热痢疾、黄疸尿赤等实证。大黄炮制不同，应用有别，如生大黄泻下作用强；制则泻下较缓，擅长泻火解毒、清利湿热；酒制功擅活血，善清上焦血分之热；炒炭常用于凉血止血；蜜制泻热通便；醋制消积化瘀；姜制平衡寒热。

日本医家吉益为则所撰《药征》云：“张仲景氏用大黄者，特以利毒而已。故各陪其主药，而不单用焉。”受此理论启发，笔者在临床上将大黄随证配伍应用，疗效满意，现将二则案例的治疗经过分析总结如下。

案一 喉痈

患者男，30岁，厨师，2012年8月20日初诊。咽喉肿痛2天，高烧不退，输液治疗无明显效果，转而求诊于中医。刻诊：面色潮红，两侧颈下淋巴结肿大质硬、按之痛甚，说话、吞咽均感困难，两侧扁桃体肿大、色紫暗、覆盖脓性分泌物，口腔异味。大便未解，小便黄赤。舌质红，苔黄腻，脉洪滑数。

西医：急性化脓性扁桃体炎。

中医诊断：喉痈（肺胃热盛，热毒壅结，腐蚀成脓）。

治则：清热解毒，通腑泻火。

方用普济消毒饮合大承气汤化裁：生大黄（开水冲泡，加入药汁服）15g，黄连8g，黄芩15g，柴胡30g，连翘15g，板蓝根30g，玄参15g，皂角刺（炙）12g，芒硝（冲服）5g，生甘草8g。2剂，水煎服，日1剂。禁辛辣油腻刺激性食物。

同时用生大黄15g、冰片10g浸泡于甲硝唑液250ml内，频繁漱口。再用生制大黄各20g、芒硝30g研成粉，加冰片2g、醋、蛋清调成膏，外敷两侧扁桃体疼痛位置。再用三棱针重刺两侧少商穴出血。

8月22日二诊：服药次日午时，患者解出棕黑色油脂样大便半盂，臭气难闻，肛门火辣感，小便淡黄。说话吞咽轻松一半，能饮流汁，两侧颈下淋巴结缩小、质软、压痛减轻，体温正常。舌苔黄腻减退，脉微滑数。守上方将生大黄改为制大黄（开水冲泡，加入药汁服）10g，芒硝改为2g，加浙贝母（打碎）12g、金银花30g。3剂，煎服法同上。外敷、漱口同上。

8月26日三诊：服药后上述症状好转，说话吞咽基本正常，半流食，两侧扁桃体脓性分泌物隐现，颈下淋巴结轻度压痛，二便正常。上方减去芒硝，制大黄改成蜜大黄（开水冲泡，加入药汁服）6g，黄连减为2g，柴胡减为10g，板蓝根减为15g，加生白术10g、太子参12g、陈皮10g。3剂，煎服法同上。外敷、漱口同上。

8月30日四诊：临床症状已愈，为巩固疗效，每日将蜜制大黄1g、太子参9g、石斛6g、生甘草3g泡水频饮，连服半月余，随访至今未发。

按 本例患者系厨师，受火热毒邪熏蒸，风热湿毒侵袭咽喉，内外气血相博，壅结灼腐血肉，形成脓肿。选大承气汤中生大黄、芒硝为君药；配伍普济消毒饮的黄连、黄芩、连翘、板蓝根、玄参清热解毒，泄下肺胃火毒，使从大便而出，具有釜底抽薪之功；加柴胡退湿热，皂刺排咽喉脓毒。此外，加上局部漱口和外敷，三管齐下。二剂药服下见效，二诊、三诊随症配药，患者基本恢复正常，后期以养胃滋阴润下的石斛、太子参、蜜大黄、生甘草泡水频饮，以善其后，至今未发，临床疗效满意。

案二 胃脘痛

患者女，50岁，电焊工，2011年9月18日初诊。上腹部胀痛不适1年余，某医院诊断为慢性糜烂性胃窦炎、慢性胆囊炎，服莫沙必利、奥美拉唑等药年余罔效，寻求中医治疗。刻诊：面色憔悴，形体消瘦。上腹部胀痛伴烧灼感，频繁嗳气，嘈杂泛酸，右胁胀痛，心烦意乱，牙龈肿痛伴口腔溃疡，两侧颈下淋巴结肿痛。口苦，喜喝凉饮，大便难解，小便黄赤。舌质红绛，苔黄，脉弦细数。

诊断：胃脘痛（胃火炽盛）。

治则：清热泻火，通便导滞，利胆和胃。

处方：生大黄（开水冲泡，加入药汁服）9g，芒硝（冲服）3g，黄连6g，银柴胡12g，虎杖12g，生山栀10g，连翘12g，生石膏（先煎）18g，三七粉（冲服）3g，生白术10g，枳实10g，砂仁（后下）8g，乌梅12g，生甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。禁辛辣油腻刺激性食物，宜清淡半流食。

9月28日二诊：患者服药后上腹部胀痛烧灼感减轻，嗳气则舒，口仍苦，颈下两侧淋巴结压痛消失，口腔溃疡缩小。大便先硬后软，小便淡黄。舌淡红，苔黄好转，脉微弦细数。守上方去芒硝，生大黄改为制大黄（开水冲泡，加入药汁服）9g，黄连改为4g，生山栀改为制山栀9g，生石膏改为煅石膏（先煎）12g，加党参12g、黄芪12g、当归12g，生白芍12g、大枣6枚、生姜3片。7剂，煎服法同上。

10月10日三诊：患者服药后，上述症状基本好转过半，上腹部胀痛消失，饮食有味，口腔溃疡几乎消失。大便变软，舌质淡红苔微黄。守上方，制大黄改蜜大黄（开水冲泡，加入药汁服）6g，去黄连、石膏、三七，加黄芩9g、建曲15g、刺猬皮9g。7剂，煎服法同上。

此后复诊多次随证加减，患者上述临床症状治愈，经胃镜等查糜烂性胃窦炎、慢性胆囊炎均恢复正常。为巩固疗效，以蜜大黄为主随证加减制成蜜丸善后，服药半年余至今未发。

按 患者焊工，长期受火毒辐射，烧灼日久出现口腔溃疡、糜烂性胃窦炎、胆道炎症等。受到《素问·气交变大论》“岁金不及，炎火乃行……民病口疮，甚则心痛”及“气有余便是火”理论的启示，故选生大黄、芒硝、生石膏清热泻火，枳实助上药通便导滞，黄连善清心胃之火，山栀、连翘解毒消肿，柴胡、虎杖、乌梅疏肝利胆生津，三七祛腐生肌针对胃窦糜烂，白术、砂仁护胃养胃，甘草调和以防苦寒伤胃。二诊、三诊随症调理，用血肉有情之品的刺猬皮而收功。善后以中药丸剂巩固疗效，随访至今未发。上述两则案例，以大黄为主药，随证换用不同炮制方法的大黄并加减药量，方随证转，“将军”美誉，果然不诬。（张良书 张复乐  安徽省安庆张氏中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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