
经方医案
小柴胡汤由柴胡15~24g、黄芩10~15g、半夏10~30g、人参6~10g、炙甘草6~15g、生姜10~30g、红枣12枚组成。煎前水浸30分钟,煎30分钟,约600毫升,分3次服。
此和解剂之祖方也。临床使用须立足于外感邪在半表半里、内伤属肝胆郁逆,以寒热往来、胸胁苦满(右胁下拒压)、心烦、喜呕、不欲食、口苦、咽干、目眩、脉弦为目标。
小柴胡汤应用思路
小柴胡汤和表里、转枢机,功能甚多,归纳其运用大致如下。
调和阴阳,执简驭繁
单纯寒、热、虚、实之证,可用寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之等法以治。病症复杂、整体失调者,如表里证同见,或虚实共存,或热寒兼有,或升降无序者,唯和解一法方可取效。小柴胡汤可使表里寒热虚实之复杂证候消于无形,使脏腑阴阳气血之偏盛偏衰归于和平。
诸阳同病,少阳突破
少阳位于胸中,居半表半里之间,系气血循行、升降、出入之枢,既接受表部天阳之气,又吸收里部水谷之精。同理,邪气亦可通过表部或里部进入半表半里,半表半里之邪亦可或表或里以出,故小柴胡汤可使少阳之邪透达太阳、阳明。如是不解表而表自解,不清里而里自清。
病机相同,异病同治
“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,为小柴胡汤证病机。故凡气血衰弱,外邪乘虚而入,邪正相搏之病症,皆可用本方扶正祛邪。着眼点为胸胁苦满,即小柴胡汤之外症。
疏调三焦,燮理升降
三焦者,决渎之官,水道出焉,主入出、化糟粕。其为病,上焦不纳则呕吐不食,中焦不化则水食滞留、腹胀脘痛,下焦不渎则二便失调。故凡呕吐、下利、腹胀满痛、清浊不分等三焦气化失调诸症,皆可用小柴胡汤治之。其止吐泻、利二便,系“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”之果。
疏肝解郁,条达气机
人身之气,贵在通达条畅,否则气血失调,脏腑不和,百病丛生。而气机条畅,全赖肝胆之疏泄条达,小柴胡汤以利肝胆枢机为能事。凡肝郁气滞,脾胃损伤,致气血生化不足、诸虚百损者,或气郁不行,致痰、饮、血凝滞,积久成形,如癥积、痰核、瘰疬者,或气郁化火,火性炎上而眩晕、心烦、易怒、不寐、咳嗽、呕吐者,或瘀血宿肝,导致疏泄失职者,皆可用本方以治。
肝胆经域,诸病可试
从经络学说观之,凡属足少阳胆经与足厥阴肝经之循行范围,无论因风、火、湿、毒之邪郁结,或肝失条达,痰结、血凝形成之脓耳、痄腮、目赤肿痛、咽痛、喉痹、瘰疬、子痈、淋痛、颈项强痛、胸胁腹疼痛、乳痈、乳癖等病症,皆可投本方以治,使侵者祛之,气郁者达之,火郁者发之。
小柴胡汤主治甚多,身热、头汗出、项强、不食、胁痛、腹痛、便溏、便硬、黄疸、热入血室……虽有“但见一证便是,不必悉具”之训,然必须是邪在半表半里,阳气内郁,及肝胆气逆者,绝不可将似是而非之症混淆在一起。如喜呕不食系外邪犯胃或肝木乘土而起,或中寒、中暑之呕恶不食等,临证须辨识之。
本方柴胡为君,用量须依张仲景之法,若减柴胡量,增大黄芩、人参、甘草量,君臣倒置,其效必不乐观。
至于其类方,如大柴胡汤,可外解少阳,内通阳明,疏肝和胃。临床使用以胸胁苦满、心下或胁下满痛拒压、饭后痛剧、舌苔黄腻、脉弦有力或聚关为目标。
柴胡桂枝汤有疏肝理气降逆、调和营卫气血、启运脾胃枢机之能。除治太阳少阳并病外,杂病肝脾不和之纳呆、呕恶、嗳逆、心下胀满、腹痛泄泻者,亦在所治之列。
柴胡桂枝干姜汤用于少阳有热、太阴虚寒之肝脾不和者,以胸胁苦满、食少不化、脘腹胀痛、大便溏、口苦、畏寒等上热下寒、寒多热少为目标。
柴胡加龙骨牡蛎汤用于惊气所伤、痰火交结、心神被扰之证,以胸满烦惊、心悸、失眠、脉弦或上鱼际为标的。
验案举隅
案一
罗某,女,18岁。发热两月余,每日下午发热,体温波动于39℃~40℃间,至子夜热减,徘徊于37℃左右。某医用安乃近、青霉素治疗月余,汗出热退,继而复热。自服开胸顺气丸4袋,亦不应。验其血、尿常规,均属正常。视其面色潮红,舌质红润少苔。询知寒热往来,热时头汗如蒸,寒时战栗欲被。恶心呕吐,口干口苦,喜冷思饮,渴饮无度。大便不干,小便色黄。脉来滑数无力。
观其脉症,病属少阳、阳明合病。既有表邪,复有里热,岂能舍表求里,或舍里求表?安乃近发汗未伤及气阴,开胸顺气丸开泄未形成结胸、坏病者,正气可支故也。如此泾渭分明之证,治不如法,迁延二月之久,《伤寒论》一书,岂可不读!拟小柴胡合白虎汤,以和少阳,清阳明。
处方:柴胡24g,黄芩10g,半夏10g,人参6g,甘草6g,石膏45g,知母10g,天花粉15g,生姜6片,红枣6枚。
一昼夜连进2剂,大便3次,次日寒热解,渴饮止,诸症皆失。
案二
刘某,女,77岁。今冬某日,候诊者正以序就诊,突有两彪形汉负一老妪于诊断床,乞余为之先诊。谓半月前脘腹胀痛、恶心呕吐,乡医点滴头孢拉定7天,毫无起色,遂进城住某医院。诊断为:急性胆囊炎;双侧附件区液性病变性质待查;水电解质失调。经抗炎、纠正电解质等治疗7天,每况愈下,发病危通知书,建议转省级医院诊治。家属认为患者年事已高,大限将至,已备后事矣,然又不忍视以待毙,遂来求诊也。
观其皓首苍颜,发稀齿缺,病骨支离,色夭少泽,瞑目不语,呼之,目睁尚有神。答问之声虽微,然语有伦次。询知身无寒热,嗌不容谷,强食之,必吐出,吐出物为黑红色黏液,嗳逆频频。十余日未得更衣,小便不利,口干不苦。舌淡红、苔黄腻,脉沉弦细弱。腹诊:腹皮薄软,心下痞满,右胁下硬满,左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒触。
脉症相参,为肝胃不和,少阳未解,阳明已实,中气大虚之症。窃思,人之将死,必有阳气亡脱之象,或气促大汗,或下利不休,或神昏郑声。本案患者虽如经秋之叶、黄昏之阳,然尚未至油尽灯枯,病邪亦未步肓之上、膏之下,汤液应可及也,故勉力一试。当匡扶正气,攻下通幽。腑气通,升降行,生化始能复常,二法不可或缺。若以病重体弱,视硝黄如虎狼,不敢越雷池一步,必致阴阳离决,精气绝竭。虽张仲景有“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”之训,然谷道闭塞,不予攻下,燥屎何以得下?呕吐何以得止?水电解质又何以纠正?余以为所谓不可攻下,系指单纯用承气汤而言,若和解少阳,兼治阳明,当不在禁忌之属。今中气大虚,投以攻下,既系铤而走险,又需投鼠忌器。拟用小柴胡加芒硝汤加味,方有人参、甘草,应该正气无伤。
处方:柴胡12g,黄芩10g,半夏15g,党参10g,甘草6g,生姜10片,芒硝10g,枳实10g,白芍15g。1剂。
未时进药,时许,肠鸣腹痛甚剧,阖家惶恐,子夜吐泻俱作,先下黑色硬粪,后泻脓状黏便。次日,精神大好,饥而索食。此三日后电话询知也,因未能亲睹色脉,嘱就地寻医调理之。
案三
王某,男,46岁。诉2020年4月开始发热、左颈项疼痛,某院就诊,令服头孢克肟胶囊、依托考昔片,药后症状略减。其间因聚餐饮酒,翌日病势益盛,赴省城某院,诊断为亚急性甲状腺炎。服泼尼松6片/天、连花清瘟胶囊、中药汤剂(柴胡、白芍、枳壳、大黄、丹皮、生地、甘草、白术、桂枝、党参、茯苓)。一周后症状减轻,泼尼松逐渐递减,至1片/天时,复发热疼痛,于2020年8月20日来诊。
泼尼松服用4月之久,患者满月脸、水牛背之征明显。舌淡红有瘀斑,苔薄白。询知疼痛持续,夜间尤甚,波及左侧头痛,项强,转侧受限。发热(37.3℃),汗出,恶风,四末不温。心烦,易怒,失眠。胃口好,咽干口苦,思饮欲冷,大便日一行。诊得脉象弦缓,腹无压痛,脐下挛急,左侧甲状腺质硬拒触。
脉症观之,此太阳、少阳合病也。发热、汗出、恶风、项强,为太阳病中风桂枝汤证;口苦、咽干、心烦、不寐、头痛、脉弦,系邪在少阳之小柴胡证。荏苒四月,且经大黄、生地、丹皮清下,邪未入里,仍居太阳、少阳,可见正气尚足。治当散之、解之。冀望泼尼松斩关夺隘,显系利剑断流,镜花水月。
处方:柴胡24g,黄芩10g,半夏15g,党参10g,桂枝15g,白芍15g,甘草10g,葛根60g,生姜10片,红枣6枚。5剂。嘱停用一切西药。
二诊:柴胡桂枝汤表里双解,邪气散,营卫和。药后颈项痛止,热已退,寐好转,微汗出,恶风,仍口苦思冷,舌淡苔白,脉弦缓,甲状腺触痛不显,此余邪未净,守方加石膏30g。7剂。
案四
宿某,女,61岁。胸膺闷痛,反复发作,业已逾月,于2012年2月7日来诊。望其形体微胖,面色晦暗,唇枯少荣,舌尖红,苔薄白。询知痛时彻及肩颈背膂,一二分钟自然缓解,生气、劳累、着凉、餐后易发。糖尿病5年余,日日服降糖药,空腹血糖8~9mmol/L。胃纳好,口苦、不渴,大便日1行,小便利。心烦,喜叹息,夜难入寐。切得脉象沉弦涩,腹无压痛,胁下苦满。
观其脉症,真心痛也。由肝气郁结,血行仄涩,痹阻胸阳,脉络瘀滞是以疼痛。今君主告急,需组勤王之师。
处方:柴胡15g,半夏15g,党参10g,黄芩10g,甘草10g,桂枝10g,赤芍10g,丹参30g,郁金15g,生姜10片。7剂。
二诊:疏肝解郁、化瘀通络之治果然有效,药后疼痛次数减少,程度、时间均较前为轻。寐仍差,口苦止,脉舌如前。守方去黄芩,加牡蛎30g。7剂。
3月初疼痛大作一次,遂去省城某医院就诊,3月7日经冠状动脉介入检查,显示前降支中段狭窄80%。拟放置支架,因考虑费用放弃,出院复来求治。余唯选廉品以减负。背恶寒加桂枝,体倦脉弱时加黄芪,口渴合百合乌药汤。治疗中一曝十寒,少有连续,有时竟月不至。虽症状明显减轻,然终未消失。患者诉心肌梗死阴影扎根于脑,挥之不去,若闻某人心梗噩耗,便毛发森竖,战战兢兢。后于2014年5月16日赴原医院检查,结果显示:前降支中段至远段狭窄30%~50%。惊弓之鸟骤变屋梁之燕,当日便将造影结果电话告余,听得出开心无比。
案五
某女,64岁。自幼丧父,兄嫂不仁,令辍学侍己,无端指责,皆逆来顺受,婚后继婆母少慈,受百般委屈,中年丈夫患癌,命运多舛,诸多不幸如影随身。多虑、心烦、不寐、悲观、忧愁、恐惧伴随40余载。近因与儿媳发生不快,旧症加重,于2019年8月5日来诊。
望其双眉锁愁,两眼黯然,面肌松弛,眼袋丰满,右腿颤抖不已。闻其答非所问,倾诉没完没了,叹息连连。询知旧事难以尘封,喜穷思竭虑,心烦,心悸,睡寐尚可(服多种精神类镇静药),胸胁苦满,胃纳时好时差,大便日1次,食水果则便溏,膝足怕冷,夜睡需穿厚袜。左腿双臂亦抖,轻于右腿,生气则颤抖益甚。诊腹:右胁下压之憋闷、短气,心下至脐悸动应手。切得脉来沉弦,舌质淡,苔薄白。持2019年3月于某医院精神卫生科出院病历,诊断为:强迫性障碍,以强迫思维、焦虑为主。令长期服用盐酸舍曲林片、佐匹克隆片、马来酸氟伏沙明片、阿立哌唑片、奥沙西泮片。出院医嘱:坚持按时服药,避免不良刺激,家属监管药物,以防自杀等意外发生。
肝郁气结、惊恐屡袭、怨魂不舒、愁魄鲜断40余载,可谓苦海无涯。《外经微言·寒热舒肝篇》云“肝气郁而不宣,则胆气亦随之而郁,胆木气郁,何以生心火乎?故心之气亦郁也。心气郁则火不遂其炎上之性”,致阳气虚损。君主之官为之失聪,出现精神抑郁、表情淡漠、沉默呆滞、语无伦次等一派癫疾之象。张仲景谓阴气衰者为癫,余以为阴气衰即阴盛阳虚也。宜疏肝温阳以治,当选何方?柴胡桂枝干姜汤,本太阴、少阳并病治方,具疏肝健脾镇惊之能,稍事调整,即可胜任。口不苦、不干,故减黄芩、天花粉,复以食水果便溏、舌质淡加附子。
处方:柴胡24g,桂枝15g,干姜15g,炙甘草10g,牡蛎30g,附子15g,郁金15g。5剂。嘱令停服一切西药。
本担心骤停西药难以睡寐,岂料服药后入睡安甜胜于往昔,颤抖明显减轻。守方续服。药服三十余剂,愁眉展,欢容现,睡寐安甜,肢体颤抖不再。且云近日参加小区老年歌唱团,或合唱,或独唱,兴趣盎然。嘱守方服一段时间,且需宽容待人、糊涂处世,方可断根。(闫云科 山西省忻州市忻府区中医医院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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