更年期综合征，中医归于“脏躁”“百合病”“郁证”“绝经前后诸症”等范畴，根本病机为肾气渐衰，天癸将竭，冲任虚损，精血不足，阴阳失调。治疗当以补肾为主。但临证发现，部分人群以脾胃虚弱、阴火上乘为主，用六味地黄丸等滋阴潜阳之法不但药证不符，效果不佳，而且苦寒、滋腻之品伤脾碍胃，戕伐生气，加重病情。改以建中气、健脾胃、生气血之法，中气建，脾胃健，气血充，而阴火自降，临床证实疗效满意。

临证经验

病机：脾胃虚弱，阴火上乘

《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云：“夫元气、谷气、荣气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”李东垣认为，脾胃是元气之本。《脾胃论·脾胃虚实传变论》：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃亏虚则元气衰少。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“元气不足而心火独亢，心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“饮食不节则胃病，胃病则气短、精神少而生大热，有时而显火上行独燎其面。”脾司运化，其气主升，饮食不节、劳倦过度、情志刺激或疾病迁延，损伤脾胃，元气不足，中气下陷，谷气下流，挤占相火，离位上乘，阴火亢盛，症见烘热汗出、烦躁失眠、多梦易醒、心悸心慌、头晕头痛、神疲乏力、舌质淡胖，边齿印，苔薄白，脉浮大、重按无力。舌质淡胖、边有齿印、脉浮大无力，与阴虚阳旺之舌质红瘦、苔少、脉细数明显有别，为辨证关键之处。

治法：健脾益气，调和阴阳

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”虚劳病，气血双亏，阴阳两虚，可以用补益气血、阴阳双补的方法，如八珍汤、复方二仙汤，但究其本源，脾胃虚弱是本，而气血不足、阴阳不调不过是表象。《黄帝内经》云：“治病必求于本。”尤在泾《金匮要略心典》云：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中。”治疗当从脾胃入手，采用健脾益气，而使气血充和，阴阳协调。

方药：当归黄芪建中汤加味

小建中汤，建立中气，补益脾胃，生化气血，辅以当归、黄芪补益气血；龙骨、牡蛎，取桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意，潜敛虚阳，并加穞豆衣、碧桃干、龟甲、鳖甲以协助之；淮小麦，取甘麦大枣汤之意，养心安神、缓急就柔。

若畏寒怕冷、面部浮肿、四肢不温、纳谷不香、遇冷便溏，脾肾阳虚明显者，加党参、干姜、炒白术、补骨脂、豆蔻温肾暖脾；若头晕头痛、心悸失眠、溲黄便干、舌质红苔少脉细数，肝肾阴虚明显者，加女贞子、墨旱莲、知母、百合、生地滋肝益肾；若乍寒乍热、头晕耳鸣、腰膝酸软、失眠健忘、舌质淡胖、脉沉细无力，肾精不足、阴阳两虚者，仿地黄饮子、复方二仙汤之意，加巴戟天、肉苁蓉、女贞子、墨旱莲、仙灵脾、仙茅、枸杞子、菟丝子、鹿角片补肾填精、调阴和阳；若胸闷心悸、烦躁难寐、口干舌痛、舌尖红赤、脉细数，心火亢盛者，仿黄连阿胶汤意，加黄芩、连翘、夏枯草、芦根、白茅根清心导赤。

验案举隅

陈某，女，53岁，2024年3月5日初诊。神疲乏力，失眠多梦，烘热汗出，纳差口干，腹冷腹痛，大便溏薄，停经2年。舌质淡胖，边齿印，苔薄白，脉沉细。有类风湿关节炎史，服用白芍总甙（帕夫林）等药。性激素检查：促卵泡生成素73U/L，抗缪勒氏管激素<0.2ng/ml。

诊断：西医诊断为更年期综合征，中医诊断为绝经前后诸症（脾阳不足，中气下陷，阴火上乘）。

治则：温中健脾。

方用理中汤加减：党参20g，炒白术20g，干姜6g，炙甘草10g，补骨脂10g，肉豆蔻10g，淮小麦30g，乌梅10g。7剂。

3月12日二诊：纳差、腹冷腹痛、大便溏薄显减，神疲乏力、失眠多梦、烘热汗出依然，舌质淡胖，边齿印，苔薄白，脉沉细。脾阳已振，阴火依然。方用理中汤合黄芪建中汤：党参20g，炒白术20g，干姜6g，炙甘草10g，补骨脂10g，肉豆蔻10g，淮小麦30g，乌梅10g，桂枝8g，炒白芍10g，黄芪20g，龙骨15g（先煎），牡蛎15g（先煎）。7剂，水煎服，日1剂。

3月19日三诊：胃纳显增，腹冷腹痛、大便溏薄已罢，神疲乏力、失眠多梦、烘热汗出显减，舌质淡胖，边齿印，苔薄白，脉沉细。脾阳已振，气血渐充，阴阳趋和，方用理中汤合当归黄芪建中汤加减：当归10g，黄芪15g，桂枝8g，炒白芍12g，生甘草6g，淮小麦30g，龟甲15g（先煎），鳖甲15g（先煎），牡蛎15g（先煎），干姜6g，党参15g。7剂，水煎服，日1剂。

后以上方出入善后，月余之后，诸症已罢，体质有增，停药随访，至今未作。

按 患者辛苦持家，劳倦过度；勤恳工作，曲运神机；喜食贝壳、瓜果，损伤脾胃，耗伤阳气。金代刘完素云：“天癸既绝，乃属太阴经也。”（《素问病机气宜保命集》）患者年及更年，脾胃功能衰退。脾胃虚弱，故胃纳不香；脾阳不足，运化不及，故腹冷腹痛、大便溏薄；脾胃虚弱，生化无源，气血不足，故神疲乏力、失眠多梦；脾气不升，谷气下流，挤占相火，离位上乘，故烘热汗出。本案立足脾胃虚弱、阴火上乘病机特点，脾以运为健，先用温中健脾，振奋脾阳。脾阳振后，阴火凸显，合黄芪建中汤，加龙骨、牡蛎，舍润肠之当归，建中气、健脾胃、充气血，而阴阳趋和。最后以理中汤、当归黄芪建中汤加减巩固善后，取得满意效果。（杨立波  浙江省宁波市海曙区人民医院  杨雪迩 浙江省宁波大学附属第一医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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