乙型病毒性肝炎（简称“乙肝”）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种具有传染性的疾病，主要通过血液及血制品、母婴、破损皮肤和黏膜、性接触传播，属于我国的乙类传染病范畴，是我国常见的传染病之一。乙肝临床主要表现为疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常等，部分患者会出现黄疸、发热等。乙肝多呈现慢性感染，少数患者可进展为肝硬化及肝细胞肝癌，西医治疗上以抗病毒、免疫调节、抗炎、抗氧化、抗纤维化及对症治疗为主，必要时可考虑肝移植治疗。在乙肝的防治方面，中医学有其独到的优势，在控制乙肝进展、缓解肝损伤、平复症状等方面颇有疗效。

乙肝作为现代医学定义的病毒性肝炎，在中医古籍中并无直接对应病名，但根据其临床表现，可归类于“黄疸”“胁痛”“积聚”“肝着”“鼓胀”“虚劳”等范畴。中医古籍中，对乙肝症状描述最早的，当是“黄疸”。如《素问·平人气象论》云：“目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》亦云：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”《素问·六元正纪大论》提出“湿热相交，民当病瘅”，认为外感湿热是黄疸的核心病因。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》有五疸之辨，并强调“诸病黄家，但利其小便”，主张利湿退黄治疗，创制茵陈蒿汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散等方剂，当今临床应用广泛，疗效显著。该篇还提出“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”等，丰富辨证思路及治疗范围。

《中藏经》中对肝病及“黄疸”亦有所记录，如在“论脾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十六”中言：“积聚，久不愈，则四肢不收，黄疸，饮食不为肌肤，气满胀而喘不定也。”又在“论肝脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十二”中述：“大凡肝实则引两胁下痛引小腹，令人喜怒；虚则如人将捕之；其气逆，则头痛、耳聋、颊赤。”又有“肝之积气在胁，久不去，发为咳逆，或为痃疟也……肝病则头痛，胁痛，目眩，肢满，囊缩，小便不通。十日死。”虽将积聚久而不愈的黄疸归于脾病，但肝脾二脏在生理功能、病理表现上，有一定的重叠，这也是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、安徽省国医名师张杰“肝脾建中理论”提出的基础。

后世医家亦多从症状上解析本病，张杰总结前贤论治，结合临床所得，认为针对乙肝的治疗，应以“湿热”为中心，“气血”为要点，“解毒”为手段，“保肝”为根本，“健脾”为导向，治以扶正祛邪，标本兼顾。笔者跟师学医，现将其治疗的乙肝所致肝纤维化、肝功能异常两则验案整理分享如下。

案一

王某，男，33岁，2011年10月23日初诊。原罹乙肝、肝纤维化、脾大，经6年中药治疗，刻下肝功能、乙肝病毒基因（HBV-DNA）皆正常，症见肝区不适，乏力，两膝劳累后疼痛。苔薄白，脉弦。

辨证：乙肝病毒久积，酿生湿热，耗伤肝阴。

处方：生黄芪30g，当归15g，炒白芍15g，土鳖虫10g，焦大黄10g，桃仁10g，党参15g，炒苍白术各15g，炙鳖甲（先煎）15g，茵陈30g，广木香10g，枸杞子30g，牡蛎（先煎）30g，怀牛膝15g，白花蛇舌草30g，垂盆草20g，薏苡仁30g，土茯苓30g，苦参10g，仙鹤草30g。20剂，水煎服，每1.5日1剂，日服2次。

2012年6月17日二诊：药后症轻，B超示肝区光点增粗，脾大小正常，守初诊方巩固。20剂，煎服法同上。

9月30日三诊：今查肝功能、HBV-DNA皆正常，守初诊方巩固。20剂，煎服法同上。

2013年1月13日四诊：守初诊方巩固。20剂，煎服法同上。

4月21日五诊：B超示肝区光点增粗，胆囊壁毛糙，肝功能、HBV-DNA皆正常，诸症皆轻，守初诊方巩固。20剂，煎服法同上。

11月24日六诊：今查谷丙转氨酶74U/L，B超示肝区光点增粗，有部分脂肪肝趋势，守初诊方去怀牛膝、枸杞子。20剂，煎服法同上。

2014年6月2日七诊：B超示肝区光点部分增粗，胆囊壁毛糙。肝功能、HBV-DNA皆正常。刻下时有乏力，纳差，苔薄白，脉缓，宜养肝化瘀、健脾软坚为法。处方：生黄芪30g，太子参15g，焦苍白术各15g，茯苓15g，炙甘草10g，生地黄15g，枳椇子30g，沙棘30g，当归15g，赤白芍各15g，郁金10g，白花蛇舌草30g，垂盆草20g，薏苡仁30g，土茯苓30g，苦参10g，土鳖虫10g，桃仁10g，焦大黄10g，炙鳖甲（先煎）15g，牡蛎（先煎）30g，焦三仙各20g。20剂，水煎服，每1.5日1剂，日服2次。

2015年3月8日八诊：药后诸症皆轻，B超示肝区回声欠均匀，胆囊壁毛糙，谷丙转氨酶53U/L，HBV-DNA正常，守上方继服。20剂，煎服法同上。

2019年2月24日九诊：原罹早期肝硬化、脾大，经中药治疗，刻下B超示脂肪肝，HBV-DNA正常，肝功能正常，症见尿黄，肝区不适，苔薄白，舌略黯，守上方继服。14剂，煎服法同上。

2020年6月10日十诊：彩超示脂肪肝，脾轻度增大，HBV-DNA正常，肝功能正常，乙肝五项见乙肝e抗体、乙肝核心抗体两项阳性，临床未见任何不适，宜继续健脾养肝、化瘀解毒法，守上方加沙棘30g。20剂，煎服法同上。

2022年10月16日十一诊：B超示脂肪肝（重度），间接胆红素20μmol/L，谷丙转氨酶61U/L，空腹血糖9.56mmol/L，乙肝e抗体、乙肝核心抗体两项阳性，HBV-DNA阴性，临床症状不明显。处方：柴胡15g，黄芩15g，姜半夏15g，党参15g，炙甘草10g，郁金15g，茵陈30g，炒栀子15g，焦大黄10g，生地黄20g，泽泻15g，垂盆草30g，白花蛇舌草30g，炒苍白术各15g，茯苓20g，制鳖甲（先煎）15g，土鳖虫10g，片姜黄10g。20剂，水煎服，每1.5日1剂，日服2次。

2024年7月21日十二诊：B超示脂肪肝，HBV-DNA正常，肝功能正常，唯空腹血糖9.33mmol/L，口干，苔黄腻，舌红。辨证：气阴两虚，瘀热蕴毒。处方：生黄芪30g，生地黄20g，黑玄参30g，麦冬30g，知母20g，炒苍白术各15g，柴胡15g，黄芩15g，姜半夏15g，太子参20g，枳实10g，赤芍20g，焦大黄10g，葛根30g，茵陈30g，炒川连10g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。

按 距患者最初就诊已15年有余，最初诊治时，检查单示肝功能异常、HBV-DNA阳性，后经治疗肝功能恢复，HBV-DNA亦转阴，但久病迁延，肝脏B超见肝纤维化，又经治疗后好转，但症状反复。至2011年10月，又因“肝区不适，乏力”前来求治，张杰病症结合，用药上，以土茯苓、苦参、茵陈、白花蛇舌草、垂盆草等化湿清热，又兼解毒之用；当归、白芍养血和血，又配合枸杞子益肝阴而养肝体；桃仁、土鳖虫、大黄，参《金匮要略》下瘀血汤，能逐瘀血而止腹痛；木香佐用，能行气健脾而止痛；生黄芪、仙鹤草，能补虚益气而强力；党参、炒苍术、炒白术，是顾护后天，亦结合《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理；怀牛膝补肝肾而强筋骨，缓解两膝劳累后疼痛；考虑仍处于肝纤维化期，用炙鳖甲、生牡蛎等咸寒软坚之品，以助纤维化逆转。鳖甲，《神农本草经》载其能“主心腹癥瘕坚积”，《金匮要略》有以此为主药的鳖甲煎丸，以化瘀消癥，至今仍广为临床所应用；牡蛎，《本草经集注》云其能除“心胁下痞热”，《雷公炮制药性解》补充其主“心胁下老痰痞积，宿血，温疟”，《医学心悟》制消瘰丸，应用本药，以“清、化、软、散”。

药至2014年6月，B超显示肝区光点部分增粗，肝纤维化已有好转之势，仍以前法治之，稍易药物，以太子参之甘润代党参，以防助热；加生地黄养阴，赤芍祛瘀，共同凉血；枳椇子解酒毒而除积，沙棘消食滞而活血；以郁金易木香，以增解郁止痛。如是之法，至2019年、2020年复查，示脂肪肝，脾轻度增大，肝纤维化已经逆转。

2024年复诊，因血糖异常，又随病症处方治之。

案二

孔某，女，60岁，2024年5月18日初诊。乙肝小三阳，HBV-DNA181IU/mL，谷草转氨酶40U/L，总胆红素24.2umol/L，直接胆红素8.2umol/L，间接胆红素16.0umol/L。症见眼干，口干，嗳气，胃痛，两膝怕风畏寒。

辨证：肝阴不足，损及阳分，湿热蕴毒，肝气犯胃。

处方：茵陈30g，炒栀子15g，焦大黄10g，柴胡15g，黄芩15g，党参15g，姜半夏15g，广木香10g，郁金15g，生地黄20g，炒白芍15g，麦冬30g，当归15g，垂盆草30g，土茯苓30g，桂枝15g，炮附子（先煎）10g，薏苡仁30g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。

7月27日二诊：前方效著，近日查HBV-DNA＜100IU/mL，谷草转氨酶25U/L（正常），总胆红素20.8umol/L（正常），直接胆红素6.0umol/L，间接胆红素14.8umol/L。白带时多，守初诊方加山药30g。14剂，煎服法同上。

10月20日三诊：10月18日查HBV-DNA＜100IU/mL，甲胎蛋白2.99，总胆红素18.4umol/L（正常），直接胆红素6.0umol/L，间接胆红素12.4umol/L（正常），乙肝五项：1、4、5（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc）阳性，小三阳。胃痛，两胁痛，口苦，口干，眼干。辨证：肝阴不足，肝气犯胃。方用一贯煎合小柴胡汤化裁：生地黄20g，当归15g，北沙参30g，麦冬30g，枸杞子30g，川楝子6g，赤白芍各15g，柴胡15g，黄芩15g，生甘草15g，广木香10g，郁金15g，垂盆草30g，茵陈30g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。

2025年3月2日四诊：前方效著，停药后又见复发，刻下干咳，2月27日B超示肝脏回声增粗，HBV-DNA＜100IU/mL，血糖6.32mmol/L，总胆红素25.1umol/L，直接胆红素8.5umol/L，间接胆红素16.6umol/L，肾小球滤过率82.24mL/（min·1.73m2）。守三诊方加白前15g、炙鳖甲（先煎）15g、生黄芪15g、焦大黄6g。20剂，煎服法同上。

按 本案患者就诊时已经检查出乙肝小三阳，HBV-DNA阳性，三项胆红素高；又见眼干、口干，是肝阴不足，肝开窍于目，肝阴不能濡养，则见眼干，而《伤寒论》又有“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，可见“少阳病变”，口咽干燥亦是常见之症；嗳气，胃痛，则因肝胆湿热蕴毒，以致肝气疏泄不利，木盛克土，肝气犯胃所致，此亦张杰“肝脾建中理论”的构建基础之一。

故初诊方用茵陈蒿汤合小柴胡汤化裁，合伍养血滋阴，解毒利湿，温阳化气之品。所以用茵陈蒿汤者，此方能清热利湿退黄，针对胆红素升高，有殊效。《伤寒论》载：“阳明病……但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄。茵陈蒿汤主之。”又有“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者。茵陈蒿汤主之。”《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》亦载：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”现代研究认为本方能保肝、利胆、降血脂等。

小柴胡汤更是治疗肝胆疾病的主方之一，在经方中应用频率最高、运用范围最广、疗效明确可靠，能和解少阳。现代研究提示本方能解热、抗炎、调节免疫、诱导干扰素生成、改善记忆、调节压力等，在病毒性肝炎、肝硬化、药物性肝损伤、慢性胆囊炎方面，均有应用的机会。

又加木香，能行气止痛，归肝胃二经，一体两用之药；郁金行气解郁，又能利胆退黄，能解毒而助保肝；生地黄、当归、白芍，药参四物，以养血益阴，滋助肝体，配合麦冬以养阴生津，《神农本草经》言麦冬能治“心腹，结气伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”，本案患者形瘦体弱，亦属合拍；垂盆草、土茯苓清热利湿解毒，垂盆草还能直接降低谷丙转氨酶，是对症之用，薏苡仁健脾渗湿，甘寒清热，又能除痹，以助其用；加桂枝、附子者，补火助阳化气，以养虚损之阳，针对两膝怕冷畏寒。二诊疗效显著，只是直接胆红素仍略高，而白带时多，以山药益气阴而疗损，补脾肾以固摄。

如是近3个月症状未曾发作，三诊时又见胃痛，两胁痛，口苦，口干，眼干，且乙肝小三阳，直接胆红素6.0umol/L，辨证即与一诊有所差别，是一派肝阴不足，肝气犯胃之象。所以“胁痛”者，胁肋为肝胆循行之所，又与脾胃二经相关，《中藏经·论肝脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十二》亦有记载：“大凡肝实则引两胁下痛引小腹，喜怒。”需要注意的是，乙肝五项仍属异常，直接胆红素轻度升高，是湿热未清之象，是以用药以一贯煎为主，以滋阴疏肝；仍保留小柴胡汤之意，去半夏之辛燥，谨防伤阴，张杰认为，“柴胡之升散，黄芩之降泄，两者配伍，是和解少阳的基本结构”；又赤白芍共用，与甘草酸甘养阴，缓急止痛；木香、郁金、垂盆草，功同前法；茵陈以清留恋之湿热，利胆护肝而退黄。全方共同以养肝阴，疏肝气，和解少阳，利湿退黄，方证相应，而症状悉愈。

一贯煎，为清代名医魏之琇先生所创，见于《续名医类案·心胃病门》高鼓峰、吕东庄胃痛治验的按语中。魏氏曰：“世人多用四磨、五香、六郁、逍遥，新病亦效，久服则杀人矣……高吕二案，持论略同，而俱用滋水生肝饮，余早年亦尝用此，却不甚应，乃自创一方，名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝六味，出入加减投之，应如桴鼓；口苦燥者，加酒连尤捷。可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕、一切肝病。”

张杰针对肝硬化之病，自创“软肝煎”一方，临床应用，确有疗效，附于此，以供学习。组成：党参15g，生黄芪30g，丹参30g，炒白术15g，茯苓15g，土鳖虫15g，莪术10g，制鳖甲（先煎）15g，当归15g，生地黄15g，炒栀子10g，白花蛇舌草30g，枸杞子30g，垂盆草30g，茵陈20g，三七粉（冲服）6g。功效：益气健脾养肝，清热利湿解毒，软坚散结消癥。（季阳 周敬文 安徽中医药大学国医堂张杰名老中医工作室）

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