经方医案
张龙生¹ 薛燕星² 张家成’ 指导老师:薛伯寿2
1.北京中医药大学东直门医院东区(北京101100)
2、中国中医研究院广安门医院(北京100053)
【摘要】四逆散出自《伤寒论》第318条，主治少阴病四肢厥逆之证。其历经千年，历代医家虽在四逆散的理解方面不尽相同，但对四逆散的使用却不断深入和发挥，不仅临床应用广泛，出现了逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等演变方。薛伯寿教授以四逆散为基础方治疗临床各类病症屡见奇效，且对此方有自己独特的见解。本文通过对薛老在儿科方面运用四逆散的若干验案归纳总结，阐述薛老“治病求本，当以气机为先”的主导思想。
【关键词】四逆散；薛伯涛；儿科；气机为先；医案
薛伯寿教授20世纪70年代师从中医大家蒲辅周，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验。学生有幸随师侍诊，老师经常运用经方四逆散治疗临床各科疾病，疗效显著。老师曾说:“四逆散是个升降开合、刚柔相济的好方子，要好好研究。”学生谨遵师训，对老师在临床中运用四逆散治疗的诸多病例多有关注和学习，同时也粗略对历代各家在四逆散方面的认识进行了研究，可谓获益良深。薛老在经方活用方面功力之深、治疗疾病种类之广实让人叹为观止。得知四逆散在儿科临床使用报道甚少，学生不才，将老师灵活运用经方四逆散加味治疗儿科病症的粗浅感悟整理报告如下:
1验案举例
1.1小儿腹痛
石某，男，6岁。因“腹痛阵作2月”于2013年9月17日就诊。患儿2月前因吹空调受凉后出现腹痛，以脐周阵发胀痛为主，一日腹痛发作5~6次，腹痛喜温喜按，无恶心腹泻，伴头颠顶胀痛，纳呆，大便成形，2~3天一行，在外院检查未见异常，曾口服中药“四君子汤”“建中汤”等治疗2月未效，来诊。舌淡红苔薄白，脉弦。辨证:寒凝肝郁，肝脾不和。立法:疏肝健脾、散寒止痛。处方:柴胡8g，枳壳6g，炒白芍8g，炙甘草6g，乌梅1枚，川椒3g，细辛2g，川芎8g，黄连4g，防风6g，炒白术6g，陈皮5g，生姜2片，大枣4枚。7服，水煎200mL，分两次口服，日一剂。
7日后复诊，诉服药后腹痛逐渐缓解，犯病次数少，痛已微，头痛减轻，舌脉如前。效不更方，上方加当归8g，吴茱萸4g。续服随访药后腹痛消失，纳可，大便成形，日一行。
按:患儿因受凉后腹痛，曾在多家医院就诊，辨证为“脾胃虚寒”，以四君、建中类治疗，但疗效并不满意。老师宗《素问·举痛论》篇“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”之意，又兼顾小儿为纯阳之体，具有肝常有余、脾常不足的生理特点，认为其病机关键在于“寒凝阳郁、气血逆乱”。寒为阴邪，寒主收引，寒凝则阳郁气滞，腹部中寒，寒邪搏结以致阳气郁滞，气机不畅，气血失调，木郁乘脾，肝脾不和，所以腹痛反复发生，厥阴之脉达于巅顶，今肝郁气血失调，不能上荣于头，故头痛。因患儿无大便溏稀、舌胖大、脉沉等脾胃虚寒表现，故辨证属“寒凝肝郁、肝脾不和”，治当“疏肝健脾、散寒止痛”为法。
患儿因寒犯厥阴而病，肝为将军之官，其性刚暴，风木一动，则恃强凌弱而善干他脏，近者侮脾乘胃，远者冲心犯肺，上下左右无所不至。故老师取厥阴主方乌梅丸中乌梅以酸制风，酸属木味，其先入肝，酸性收敛而主阴静，风性疏散而属阳动，故“以酸制肝”“风淫所胜……以酸泻之”正属对治，风木一旦平息，余气自复顺降;取川椒、细辛以暖脾除寒;阳气郁久则化热，故取黄连以清热，兼制辛热诸药，以杜伤阴动火之弊;生姜辛温散寒，走而不守。小儿脾常不足，木郁乘脾，肝脾不和，故老师用白术以补脾燥湿健运，实土以御木乘;陈皮理气醒脾以调中:防风散肝舒脾而胜湿，与乌梅、芍药相配，一散一敛，则气机畅达。
患儿患病两月余，当属内有久寒。厥阴主肝为血室，故以当归润之滋之;吴茱萸入肝胃二经，配生姜为伍，既可散肝经之寒邪，又可除中宫之陈寒，更不伤及阴血，一举而三得。
1.2 咳嗽
王某,男,4岁,2014年11月7日初诊。咳嗽1周。1周前受凉后出现高热，咳嗽，伴咽痛，口服消炎药及退热药后热退，但仍咳嗽，咳吐黄黏痰，鼻塞，手足发凉，纳可，大便干，舌红，苔略黄，脉滑。诊为咳嗽，证属余热未清，肝木侮金，治以疏肝清肺止咳。处方:柴胡8g，枳壳6g，白芍8g，炙甘草6 g，荆芥穗5g，桔梗6g，苏叶5g，杏仁8g,陈皮6g，焦三仙(各)8g，连翘8g，前胡6g，紫菀6g，枇杷叶6g。6剂水煎服。
二诊:咳嗽好转九成以上，唯晨起吸凉空气后稍有咳嗽，上方加蝉衣4g，防风6g，乌梅1枚。再服3剂后咳嗽痊愈。
按:患儿受凉后发热，虽经退热治疗，但余热未清，热邪内留，而致气血不畅，故见痰黄便干、舌红苔黄却四肢发凉之症。肺主一身之气，肝以调达为顺，肝郁而肺气上逆而咳。投以四逆散调理气血，疏肝清热，再佐以桔梗、苏叶、杏仁、连翘、前胡、紫苑、枇杷叶清肃肺气。气机通畅，肺气通利，则咳嗽自止。患儿二诊只见晨起吸凉空气后咳嗽，以原方加用蝉衣4g，防风6g，乌梅1枚，以祛风，咳嗽痊愈且大便调顺、手足自温，当为气机舒畅故也。
1.3厌食
杨某，男，3岁，2014年11月23日初诊。纳呆2周。患儿平素喜食肉食，一见肉食则狼吞虎咽，无肉则水谷不进。身体较同龄人偏瘦，便干，2~3日一行，大便恶臭，夜寐不实，夜间磨牙，爱发脾气。近2周纳呆厌食，来诊。唇红，舌尖红，苔白略厚，脉滑。诊为厌食，证属食滞内阻，治以疏肝导滞。处方:柴胡8g，枳实5g，白芍8g，炙甘草6g,黄芩6 g，法半夏5g，厚朴5g，蝉衣4g，僵蚕6g，姜黄5g，酒军4g，决明子5g，杏仁6g，生姜3片，大枣6枚。14剂水煎服。
后电话询问家长，诉患儿服药后食欲明显增加，大便通畅，一日一行，夜寐安。嘱其做好科学育儿，控制零食冷饮，避免饮食单一或偏食，培养孩子素食为主的饮食习惯。
按:《小儿药证直诀·虚羸》云:“脾胃不和，不能乳食。”《杂病广要》也云:“脾不和则食不化，胃不和则不思食，脾胃不和则不思而且不化。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，胃小且弱，脾常不足。该患儿喜食肉食，久则食滞不化，导致脾胃不和，受纳运化失健而见诸症。治疗当以消食导滞、健脾助运为法。但老师以四逆散疏肝理气;升降散升清降浊;合以黄芩、半夏、厚朴辛开苦降以导滞;杏仁宣肺开郁通滞。方中以通腑调畅气机为主，正合经云“土得木而达”之意，六腑宜通，气畅则食滞自消，体现了老师“治病求本，气机为先”的思想。
2 讨论
2.1四逆散治疗疾病应以“气机为先”
仲景将四逆散归属少阴病类治方，《伤寒论》中少阴病提纲为“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，然其病因病机却是历代医家争论的重点。成无己言“四逆散以散传阴之热也”[1],认为四逆散证为热厥，即邪热内郁、不能外达于四末而至“四逆”:《医方集解》中汪昂所述的病机为“阳邪传里而成四逆，有阴进之象”[2]，认为此证为寒厥，为阳气虚衰、阴寒内盛所致;张令韶言，“枳实，形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络，芍药疏泄经络中之血脉，甘草调中，柴胡启达阳气而外行，阳气通而四逆温矣”，提出四逆散是从肝胃论治;此外，《医宗金鉴》云:“故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆”，认为四逆散是从肝胆论治，申子龙等提出四逆散证为少阴阳虚体质基础上所形成的肝气郁滞证，李翰卿认为四逆散证是阳气被郁不能宣达，同意古人提出的“阳为阴郁”之论说，李宇航[4]认为四逆散治疗少阴枢机不利采用了开阖以运枢机的手法，并且认为四逆散则是《伤寒论》中治疗三阴枢机不利的主方。
综合以上，关于四逆散的证治历代医家认识不一，真可谓仁智各见，寒厥、热厥等多有著说，薛老临证却不以此类为束缚，曾言:“治病求本，当以气机为先。”《素问·举痛论》云:“百病生于气也。”张景岳注解说:“气之在于人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”可见气机失调是百病之根源。人体的正常生命活动，赖以气机的升降出入正常。如肺的宣发与肃降，肝的升发条达，脾之升清运化，胃之降浊受纳以及肾水上济、心火下降等无不与气机的升降调畅有着密切的关系。气机升降失常，百病乃生。所以《素问·六微旨大论》云:“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”在治疗疾病上，必须以调理脏腑的气机升降，使之调场，达到阴阳平衡的目的，故《素问·至真要大论》曰:“疏其气血，令其调达，以致和平。”在这种思想指导下，老师提出“治病求本，气机为先”的观点，在辨证论治的基础上，重视气机的升降调畅，从调理气机入手。而四逆散升降开合、刚柔相济，确为调畅气机之妙方:方中柴胡苦平，入心包、三焦、肝、胆四经，和解表里，宣阳散郁，畅利气血，推陈致新;枳实苦寒，入肝、脾二经，破滞散痞，泻痰消积，助柴胡理气，此二者一升一降配合，实乃调和阴阳、舒畅气机之佳配;芍药味苦微寒，入心、肝、脾三经，行瘀止痛，散血消肿，助柴胡和血;甘草甘平，引诸药通行十二经，并能和中调胃，解散郁热。四药配伍，可使阳气畅达、气机舒畅、气血调畅、清阳得升。薛师云:从“治病求本，气机为先”去领悟四逆散的临床应用，方可达到广泛而灵活。阳气不振，气郁不畅;少阴枢机不利;阳郁、寒郁;肝胆脾胃郁滞;气血郁滞等，皆可取此方加减获效甚速。
2.2四逆散的临床运用
张仲景论少阴病之“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”等症状，表明其与肺、心、肾、大肠有明确的关系，在临床上有着广泛的运用。曹烨民5以此方作为透邪解郁的基础方，将其与扶阳方结合起来治疗神经功能失调病，取得了显著的疗效;冯玉霞间认为四逆散疏肝理气、缓急止痛之功正切妇科痛证之机，临床运用于肝郁气滞之妇科痛证疗效甚佳;刘晓红[”曾将此方加减应用于气血不和、寒滞经络阳郁不达之痹症，肝郁化火、肝胆湿热之蛇串疮，肝胃不和之功能性消化不良，肝郁气滞之胁痛，取得较好的疗效;李婷爱[8将此方加减用于以气郁为主的失眠，疗效明显;冉太斌[9应用四逆散加味治疗肝胆类疾病颇有心得。
从临床科研方面来看，近两年单纯使用四逆散的临床报道较少，基本以加减化裁或与他方合用的形式进行临床治疗。疾病涉及肝脏、消化道和精神情志等方面。其中肝脏疾病较为典型的是肝纤维化。孙守才等应用加味四逆散协定方对乙肝肝纤维化的病人进行治疗，王超也用加味四逆散进行肝纤维化的临床治疗。前者加味以丹参、桃仁为主，活血祛瘀;后者加味以穿山甲、鳖甲为主，通经散结。两者思路不同，但在降低乙肝病毒、肝纤维化标记物和改善肝功能方面都有一定的疗效。消化道疾病应用四逆散的报道以反流性病为主。该类疾病一般以胆汁返流和胃食管的反流为常见表现。白可公2与王海燕等[13]分别应用加味四逆散治疗该类疾病。前者治疗肝胃气滞型胆汁返流;后者治疗肝胃郁热型胃食管反流。虽加减化裁不同，但均在疏肝健脾、调畅气机的基础上进行。精神情志疾病应用四逆散一般以失眠为主，王冬柏等[4]和王慧慧等[15]对失眠的治疗进行了加味四逆散的应用，但两者的加味从药味和剂量上来说都已超过四逆散原方，大剂量应用酸枣仁和柏子仁，这也是临床较为常见的现象，虽然临床上依然称其为四逆散的加减应用，但笔者认为值得商榷。
薛老临床中在“调畅气机”的指导原则下运用四逆散治疗多种疾病常有疗效，尤其在儿科方面运用，真可谓出神入化。小儿为稚阴稚阳、阳强阴弱、纯阳之体，具有“三有余”(肝常有余、心常有余、阳常有余)、“四不足”(脾常不足、肺常不足、肾常虚、阴常不足)的特点。小儿脏腑强弱的不均衡，容易导致五脏生克乘制关系失调，突出表现在五脏生克乘侮的偏向性，通常可见脾虚肝旺、肾虚肝旺、肺虚肝旺、肾虚火旺及肝乘脾、肝侮肺、心侮肾等，其结果又加剧了脏腑的强弱不均衡，从而脏气不平诸证。前文所述例1中,其病证当属“寒厥”，例2之病证当属“热厥”，老师却不以“寒”“热”所惑，而以其气机不能通畅为辨证核心，皆投以四逆散，以畅达气机、疏肝理气，最终都获得了满意的疗效。而例3虽是脾胃病，但老师治疗以疏肝、调理气血为主，可谓“土得木而达”的临床体现。
3 总结
四逆散所治病症更多的是或然证，在临床应用中十分广泛。虽说历代医家认识不一，而这并不影响其临床使用，只要抓住其“调畅气机、调和阴阳”的主要功用，所见气机郁结不畅者便可投以四逆散。尤其因为儿科疾病的特殊性一-小儿脏腑强弱的不均衡，更易导致气机失调，使得四逆散在各类儿科病症的使用更为广泛和有效。
参考文献：
[1]成无己。注解伤寒论[M].北京:人民卫生出版社，1972:166.
[2]汪讱庵.医方集解[M].天津:天津科学技术出版社，1997:167.
[3]申子龙，庞博，宫晴，等.《伤寒论》四逆散证析疑[J].中医杂志,2013,17:1524-1526.
[4]李宇航.论四逆散开阖以运枢机[J].北京中医药大学学报，1998，21(4):11.
[5]彭林峰，曹烨民.曹烨民教授四逆散妙用赏析[J].当代医药论丛,2014,02:161.
[6]冯玉霞，唐红云，王洁，等,浅析四逆散与妇科痛证[J].国医论坛,2014,01:5-6.
[7]刘晓红，叶正青，四逆散的临床应用[J].内蒙古中医药,2013.03:94-95.
[8]李婷爱.四逆散加味治疗失眠的临床体会[J].山西中医,2014,09:43-44.
[9]冉太斌，四逆散治疗肝胆病的临床体会[J].云南中医中药杂志,2014.04:91-92.
[10]孙守才，刘光炜.加味四逆散治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的初步研究[J].陕西中医学院学报.2001.01:46-47.
[11]王超，四逆散加味治疗肝纤维化临床分析[J].亚太传统医药,2014,14:94.
[12]白可公.加味四逆散治疗肝胃气滞型胆汁返流性胃炎临床分析[J].中华中医药学刊,2013,02:428-429.
[13]王海燕，邓素萍.四逆散加味治疗非糜烂性胃食管反流病肝胃郁热型临床观察[J].新中医,2013,11:36-37.
[14]王冬柏，王健.加味四逆散治疗顽固性失眠51例[J].蛇志,2008,01:31-32.
[15]王慧慧，徐峰艳，王晓强，等，加味四逆散治疗失眠血虚痰扰证50例[J].实用中医药杂志,2014,09:820.
*基金项目:本文由北京中医药薪火传承“3+3”工程蒲辅周名家研究室提供，“十二五”国家科技支撑计划课题:名老中医特色有效方药传承研究(课题编号:2013BAI13B04)资助，
*作者简介:张龙生，男，中医内科主任医师，第三批全国优秀中医临床人才。
